KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112.
Telepon : 085-736-591-475
Website : Http://Bempolkesma.wix.com
Email : Bem.polkesma@gmail.com

No :.........JGN LP NO SURAT DAN BULAN PEMBUATAN

Malang, ..............
Lampiran : .........
Perihal : ..........

Kepada Yth.
Mencantumkan pejabat/ormawa yang akan di undang
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Di
Tempat

Kalimat Pembuka

Kalimat Isi
Kalimat Penutup

Ketua Umum 1 Ketua Pelaksana,

Ormawa

NAMA NAMA
NIM. NIM.
Paraf Kaur Kemahasiswaan, Mengetahui, 2
PUDIR III/KAJUR/KAPRODI Paraf Pembinan
Koordinator, Sekprod
Nama
NIP
Keterangan :
1. Untuk undangan kepada sesama organisasi yang tanda tangan cukup ketua pelaksana
dan ketua umum organisasi yang bersangkutan
2. Tetap Mencantumkan paraf. PUDIR III paraf kaur kemahasiswaan, KAJUR paraf
koordinator kemahasiswaan jurusan, KAPRODI paraf sekretaris prodi
3. Untuk Undangan dosen dilampirkan susunan acara
4. Untuk UKM tetap Mencantumkan paraf pembina pada kolom yang sudah disediakan