Surat Undangan Penjaringan

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGIRI

JL. RAMANIA TELP. ( 0541 ) 7008504 / 739620 email.pkmsegiri@yahoo.com
SAMARINDA
Nomor : / 100.02.014 / 2017
Lampiran :
Perihal : Undangan Kegiatan Sosialisasi Germas (Gerakan Masyrakat Hidup Sehat)
Kepada Yth :
Lurah Sidodadi
di-
Samarinda
Dengan ini kami mengundang bapak/ibu/sdr(i) untuk hadir pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 24 Mei 2017
Pukul : 15.30 Wita (Ba’da Ashar)
Lokasi : Langgar Al-makbul Trisari RT. 025 Kel Sidodadi
Acara : SOSIALISASI GERMAS
Mengingat pentingnya acara ini, kehadiran bapak/ibu/sdr(i) sangat kami harapkan tepat
pada waktunya. Demikian surat undangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Samarinda, 19 Mei 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Segiri Petugas Promkes
drg. Edward Suryatmanto Nur Yunika Ulfah

NIP. 19611118 199803 1 002 NIP. 19880630 201403 2 003
Contact Person : Nur Yunika Ulfah
HP : 0852 3066 2998

SAMARINDA
Nomor : / 102.11 / 2016
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Poster
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda

Cq. Bagian Promkes
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Berdasarkan Rencana Kerja Tahunan UKS 2017 dan Pembinaan Sekolah Sehat, kami
Petugas UKS Puskesmas Segiri Samarinda memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota
Samarinda cq. Bagian Promkes untuk Bantuan Poster tentang PHBS, Kawasan Tanpa Rokok,
Bijak Memilih Makan Jajanan, dll untuk 6 (Enam) sekolah yang berada di wilayah kerja
Puskesmas Segiri
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Samarinda, 19 Januari 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Segiri Petugas UKS Pkm Segiri
drg. Edward Suryatmanto drg.Rika Novalita

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
Contact Person : drg. Rika Novalita
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Perihal : Pendataan Jumlah Siswa
Kepada Yth :
Kepala SDN 005
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Berdasarkan Rencana Kerja Tahunan UKS 2016, kami Petugas Kesehatan Puskesmas
Segiri Samarinda akan mengadakan kegiatan Penjaringan Kesehatan murid Sekolah Dasar,
khususnya murid kelas I di SDN wilayah kerja Puskesmas Segiri Samarinda. Adapun jenis
kegiatan tersebut meliputi :
1. Pendataan jumlah siswa

2. Pendataan siswa dan guru yang aktif merokok
3. Penjaringan kesehatan peserta didik
Demi kelancaran kegiatan tersebut diatas, kami mohon pihak sekolah untuk
menyampaikan data jumlah siswa kelas Is/d kelas VI dengan jenis kelamin.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Samarinda, 1 November 2016
Mengetahui,
drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kota Samarinda
2. UPTD Diknas Kota Samarinda
3. TP UKS Kecamatan Samarinda Ulu
4. BKMOM Provinsi Kalimantan Timur
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SDN 006
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Segiri Samarinda akan mengadakan kegiatan Penjaringan Kesehatan murid sekolah dasar,
1. Pendataan Jumlah Siswa

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SDN 015
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SDN 009
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SDN 021
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SDN 007
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SMK Airlangga
di-
Samarinda
Dengan hormat,
khususnya murid kelas I di SMP wilayah kerja Puskesmas Segiri Samarinda. Adapun jenis

menyampaikan data jumlah siswa kelas Is/d kelas III dengan jenis kelamin.
Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SMK Negeri 9
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SMU Negeri 16
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SMK Muh. 3
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : 011 / 102.11 / 2016
Lampiran : -
Kepada Yth :
Kepala SMK NEGERI 1
di-
Samarinda
Dengan hormat,

Mengetahui,

NIP. 196111181998031002 NIP. 198611062014032005
SAMARINDA
Nomor : / 102.11 / 2016

Lampiran : -
Perihal : Pertemuann Guru UKS
Kepada Yth :
Bapak/Ibu Kepala Sekolah SDN/SLTP/SLTA…..
Di –
Tempat
Dalam upaya peningkatan kesehatan di lingkungan sekolah, maka

kami mengundang guru UKS masing-masing sekolah di wilayah kerja
Puskesmas Segiri untuk hadir dalam pertemuan guru UKS pada:
Hari : Kamis, tanggal 7 April 2016
Pukul : 09.30 WITA
Tempat : Ruang Puskesmas Segiri
Agenda : 1. Penjaringan Kesehatan
2. Sosialisasi Pembentukan Kawasan Tanpa Rokok
3. Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Demi kelancaran acara ini, diharapkan guru UKS membawa DATA

JUMLAH SISWA KELAS 1 S/D KELAS III SESUAI JENIS KELAMIN
Demikian pemberitahuan ini kami sampikan agar dapat diketahui

dan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Samarinda, 25 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Segiri
drg. Edward Suryatmanto

NIP. 196111181998031002
HP : 081349413868
SAMARINDA
DATA JUMLAH MURID SD KELAS 1
Nama SD JUMLAH MURID CONTACT PERSON
SDN 005 120

085246733378
SDN 006 50
SDN 015 37
PAK ERWIN(TU)
SDN 009 105 081350693336
085250988851
SDN 021 68
085250609516
SDN 007 62
SAMARINDA
DANA (Transportasi) PETUGAS PENJARINGAN
SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PETUGAS
SDN 6 5
SMP 1 5
SMU/SMK 5 5
@orang : Rp 20.000 X Jumlah Sekolah

SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Perihal : Penjaringan Kesehatan Siswa
Kepada Yth :
Kepala SDN 006
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Berdasarkan Rencana Kerja Tahunan UKS 2016, kami Petugas Kesehatan Puskesmas Segiri
Samarinda akan mengadakan kegiatan Penjaringan Kesehatan murid Sekolah Dasar, khususnya
murid kelas I di SDN 006 pada hari Selasa tanggal 15 November 2016. Adapun jenis kegiatan
tersebut meliputi :
- Pemeriksaan kesehatan fisik
- Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
- Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorokan
- Pemeriksaan mata
Demikian Surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Samarinda, 11 Novembe2016
Mengetahui,
Kepala UPTD Pkm Segiri Petugas UKS Pkm Segiri
drg. Edward Suryatmanto drg. Rika Novalita

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SDN 007
di-
Samarinda
Dengan hormat,
murid kelas I di SDN 007 pada hari Rabu tanggal 16 November 2016. Adapun jenis kegiatan
tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.
Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SDN 009
di-
Samarinda
Dengan hormat,
murid kelas I di SDN 009 pada hari Kamis tanggal 17 November 2016. Adapun jenis kegiatan
tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.
Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SDN 015
di-
Samarinda
Dengan hormat,
murid kelas I di SDN 015 pada hari Jumat tanggal 18 November 2016. Adapun jenis kegiatan
tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.
Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SDN 021
di-
Samarinda
Dengan hormat,
murid kelas I di SDN 021 pada hari Sabtu tanggal 19 November 2016. Adapun jenis kegiatan
tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.
Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SMU 16
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Samarinda akan mengadakan kegiatan Penjaringan Kesehatan murid Sekolah Menengah Umum,
khususnya murid kelas X di SMU 16 pada hari Senin tanggal 21 November 2016. Adapun jenis
- Pemeriksaan mata
kasih.

Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SMU 16
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Samarinda akan mengadakan kegiatan Penjaringan Kesehatan murid Sekolah Menengah Umum,
khususnya murid kelas X di SMU 16 pada hari Rabu tanggal 23 November 2016. Adapun jenis
- Pemeriksaan mata
- Pendataan siswa/guru yang aktif merokok
kasih.

Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SMP 22
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Samarinda akan mengadakan kegiatan Penjaringan Kesehatan murid Sekolah Menengah
Pertama, khususnya murid kelas VII di SMP 22 pada hari Rabu tanggal 30 November 2016.
Adapun jenis kegiatan tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.

Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SMK Muh.3
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Kejuruan, khususnya murid kelas X di SMK Muh.3 pada hari Senin tanggal 28 November 2016.
Adapun jenis kegiatan tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.

Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SMK Airlangga
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Kejuruan, khususnya murid kelas X di SMK Airlangga pada hari Selasa tanggal 29 November
2016. Adapun jenis kegiatan tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.

Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
Nomor : 26 / 102.11 / 2016

Lampiran :1
Kepada Yth :
Kepala SMK 1
di-
Samarinda
Dengan hormat,
Kejuruan, khususnya murid kelas X di SMK 1 pada hari Senin-Rabu tanggal 14-16 Desember
2016. Adapun jenis kegiatan tersebut meliputi :
- Pemeriksaan mata
kasih.

Mengetahui,

Nip. 196111181998031002 Nip.198611062014032005
Tembusan :
HP : 081349413868
SAMARINDA
DAFTAR HADIR PETUGAS

PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
UPTD PKM SEGIRI
Nama Tanggal/ Hari Tanda tangan
DAFTAR HADIR PETUGAS

PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
UPTD PKM SEGIRI
Nama Tanggal/ Hari Tanda tangan

SAMARINDA
Yang dibutuhkan dalam penjaringan
1. Berat badan
2. Pengukur tinggi badan
3. Kartu Snellen(Vissus) 2
4. Buku Buta Warna 2
5. Foto copy form penjaringan 1.557 X 2 = 3.114 X 150 = 467.100
6. Surat Rujukan 100 X 125 = 12.500
PENGELURAN PENJARINGAN
HARI/TGL JUMLAH UANG Catatan
Selasa, 15 November 2016 Dari Ulfah buat fotocopi dan beli

800.000 kebutuhan penjaringan
Kasih uang ke Aji ganti uang fc

90.000
SAMARINDA

Surat Undangan Penjaringan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Undangan Penjaringan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGIRI

Nomor : / 100.02.014 / 2017

Perihal : Undangan Kegiatan Sosialisasi Germas (Gerakan Masyrakat Hidup Sehat)

Dengan ini kami mengundang bapak/ibu/sdr(i) untuk hadir pada :

Hari/ Tanggal : Rabu, 24 Mei 2017

Pukul : 15.30 Wita (Ba’da Ashar)

Lokasi : Langgar Al-makbul Trisari RT. 025 Kel Sidodadi

Acara : SOSIALISASI GERMAS

Samarinda, 19 Mei 2017

drg. Edward Suryatmanto Nur Yunika Ulfah

Contact Person : Nur Yunika Ulfah

HP : 0852 3066 2998

Nomor : / 102.11 / 2016

Perihal : Permohonan Bantuan Poster

Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda

Samarinda, 19 Januari 2017

drg. Edward Suryatmanto drg.Rika Novalita

Contact Person : drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SDN 005

1. Pendataan jumlah siswa

Samarinda, 1 November 2016

drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

Contact Person : drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SDN 006

1. Pendataan Jumlah Siswa

Samarinda, 1 November 2016

drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

Contact Person : drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SDN 015

1. Pendataan Jumlah Siswa

Samarinda, 1 November 2016

drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

Contact Person : drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SDN 009

1. Pendataan Jumlah Siswa

Samarinda, 1 November 2016

drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SDN 021

1. Pendataan Jumlah Siswa

Samarinda, 1 November 2016

drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SDN 007

1. Pendataan Jumlah Siswa

Samarinda, 1 November 2016

drg. Edward Surjatmanto drg. Rika Novalita

Nomor : 011 / 102.11 / 2016

Perihal : Pendataan Jumlah Siswa

Kepala SMK Airlangga

1. Pendataan Jumlah Siswa

Samarinda, 1 November 2016