PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT. PUSKESMAS SEGIRI
JL. Ramania.2 RT. 47 No. 12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Area : Bulan/ Tahun :

Tempat Sabun Cuci
No Tgl Waktu Closet Dinding Wastafel Cermin Lantai Ember Gayung Lampu Tissu Tanda Tangan
Sampah Tangan
1 1 Pagi/Siang
2 2 Pagi/Siang
3 3 Pagi/Siang
4 4 Pagi/Siang
5 5 Pagi/Siang
6 6 Pagi/Siang
7 7 Pagi/Siang
8 8 Pagi/Siang
9 9 Pagi/Siang
10 10 Pagi/Siang
11 11 Pagi/Siang
12 12 Pagi/Siang
13 13 Pagi/Siang
14 14 Pagi/Siang
15 15 Pagi/Siang
16 16 Pagi/Siang
17 17 Pagi/Siang
18 18 Pagi/Siang
19 19 Pagi/Siang
20 20 Pagi/Siang
21 21 Pagi/Siang
22 22 Pagi/Siang
23 23 Pagi/Siang
24 24 Pagi/Siang
25 25 Pagi/Siang
26 26 Pagi/Siang
27 27 Pagi/Siang
28 28 Pagi/Siang
29 29 Pagi/Siang
30 30 Pagi/Siang
31 31 Pagi/Siang

Keterangan B= Bersih KOORDINATOR

K= Kotor

Petugas Sanitarian/ Kesling

 CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI CHECKLIST ALAT KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Sabun
Waktu Closet Dinding Wastafe Cermin Lantai Ember Tempat
Gayung Sampah Lampu Tissu Tanda
Cuci Tangan
l Tangan

08.00 AM

08.30 AM

09.00 AM

09.30 AM

10.00 AM

10.30 AM

11.00 AM

11.30 AM

12.00 PM

12.30 PM

13.00 PM

13.30 PM

14.00 PM

14.30 PM
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT. PUSKESMAS SEGIRI
JL. Ramania.2 RT. 47 No. 12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

CHECKLIST PEMELIHARAAN LUAR GEDUNG

Area : Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemeliharaan
Taman/ Bunga

2 Kebersihan
Pekarangan

3 Mengontrol Alat
Penerangan

4 Mengontrol
Persediaan Air

5 Pemeliharaan
Genset

6 Pemeliharaan IPAL
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Pelaksana Koordinator

………………………… ………………………………
………………………… ………………………………
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT. PUSKESMAS SEGIRI
JL. Ramania.2 RT. 47 No. 12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area : Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca

4 Membersihkan
Mebulaer/ Dinding

5 Melawa-lawa
6 Mengambil Sampah

7 Mengumpulkan
Sampah
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Pelaksana Koordinator

………………………… ………………………………
………………………… ………………………………
Keterangan:
1. Menyapu : Setiap hari,
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca : Setiap hari,
4. Membersihkan Mebulair : Setiap hari,
5. Melawa-lawa : 1 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC : setiap hari,
7. Mengambil Sampah : Setiap hari,
8. Mengumpulkan Sampah : Setiap hari.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan