Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UTAMA RAWAT JALAN

“BINTANG”
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Certificate of Medical Examination
No. Surat : 001 / RDT Antigen SARS CoV2 / BHC-Dir AM / V / 2021

Dengan ini menyatakan bahwa / This is to certify that :

Nama / Name : ROBI SUANTO


Nomor Identitas / Identity Number : 6105102709980001
Tempat, Tanggal Lahir / Place,Date of Birth : TONTANG, 27-09-1998
Alamat / Address : DEPAN SDN.14 DESA TONTANG
Pekerjaan / Work : PELAJAR/MAHASISWA
Waktu Pemeriksaan / Examination Time : 12.00 WIB
Hasil Pemeriksaan / Examination Result : Negatif
Terhadap Test Swab Antigen SARS CoV2

Parameter Hasil Nilai Normal


Virologi
Swab Test Antigen SARS CoV-2 Negative Negative

Demikian surat hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
(This letter is to be used only by the individuals above and provides no further information except
stated in this letter)

Pontianak, 31/05/2021 12.00 WIB

Pemeriksa

dr. Chandra Kusuma


No. 446.I/10834/Dinkes-Yanskesfar/2019

Klinik Utama Rawat Jalan Bintang Penanggung Jawab:


Jln. Tanjung Pura no. 38, Benua Melayu Darat dr. Sabar Nababan, Sp.S
Pontianak Selatan, Kota Pontianak No. 446.3 / 14860 / Dinkes-Yankesfar / 2019
Kalimantan Barat, 78122
(0561) 8107325 / 082253653522

Anda mungkin juga menyukai