Klinik 
   
Adi Hayati 

Surat Keterangan Pemeriksaan 

Certificate of Medical Examination 
Nomor Surat: 7674/Screening Rapid Test Covid-19/Pribadi/SKP/XI/2020 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : 
This is to certify that ​: 

Nama / ​Name  :  IR. RUBI SANTOSO, MT 

Nomor Identitas / ​Identity number  :  3578231009580002 
Jenis Kelamin / ​Gender  :  Laki-laki 
Tanggal Lahir / ​Birthdate  :  10/09/1958 
No. Telepon / ​Phone number  :  082140001905 
Alamat / ​Address  :  JL PERMATA JAMBANGAN NO 32 JAMBANGAN SURABAYA 
Waktu Pemeriksaan / ​Examination Time  :  25/11/2020 13:03:55 
Hasil Pemeriksaan / ​Examination Result  :  Non - Reaktif (Non - Reactive) 
Terhadap Rapid Test Antibody SARS-CoV2 
Towards the SARS-CoV2 Antibody Rapid Test 

 
Parameter  Hasil  Nilai Normal  Metode 

Imunoserologi 

Rapid Test Antibody  IgG : Non - Reaktif (Non - Reactive)  Non-Reaktif  Imunokromatografi 
SARS-CoV2 
IgM : Non - Reaktif (Non - Reactive)  Non-Reaktif 
Sesuai dengan hasil pemeriksaan ​(In accordance with the results of medical examination)​, bahwa  
Tidak ada gejala (No symptoms)​ ditemukan terhadap ​Coronavirus Disease​ (COVID-19).  
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 
(This  letter  is  to  be  used  only by the individuals above and provides no further information except stated in this 
letter).  
 
Surabaya, 25-11-2020 
Pemeriksa ​(Examiner)   
 
 
dr. Dhuhrotul Rizqiah 
 
(!) Surat keterangan ini ​HANYA BERLAKU​ 14​x24 JAM dari waktu pemeriksaan  
(!) This certificate APPLIES ONLY WITHIN 14x24 HOURS since examination time 

   

 
Klinik Adi Hayati  No. Telepon:  Penanggung Jawab: 
Jl. Ketintang Baru Selatan 1 No. 56 Surabaya  (031) 8251 8407  dr. Dhuhrotul Rizqiah 
Jawa Timur 60231  503.446/3097/I/IP.DU/436.7.2/2019 
 
 

Klinik 
   
Adi Hayati 

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan 

Nomor Surat: 7674/Screening Rapid Test Covid-19/Pribadi/SKPK/XI/2020 

Dengan ini menyatakan bahwa: 

 
Nama  :  IR. RUBI SANTOSO, MT 
Nomor Identitas Kependudukan  :  3578231009580002 
Tanggal Lahir  :  10/09/1958 
Jenis Kelamin  :  Laki-laki 
Alamat  :  JL PERMATA JAMBANGAN NO 32 JAMBANGAN SURABAYA 
Tujuan Pemeriksaan  :  BIMBINGAN TEKNIS RCC ASESOR ANGKATAN II JAWA 
TIMUR 
Waktu pemeriksaan  :  25/11/2020 13:03:55 
Hasil Pemeriksaan  :  Non - Reaktif (Non - Reactive) 
Terhadap Rapid Test Antibody SARS-CoV2 
 
      
TD  :  132/84​ mmHG  ND  :  91​ x/menit  T  :  36.5​ o​​ C 
     
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.  
 
Surabaya,​ ​25-11-2020 
Pemeriksa 
   
 
dr. Dhuhrotul Rizqiah 
 
(!) Surat keterangan ini HANYA BERLAKU​ 14​x24 JAM dari waktu pemeriksaan  
(!) This certificate APPLIES ONLY WITHIN 14x24 HOURS since examination time 
 

 
Klinik Adi Hayati  No. Telepon:  Penanggung Jawab: 
Jl. Ketintang Baru Selatan 1 No. 56 Surabaya  (031) 8251 8407  dr. Dhuhrotul Rizqiah 
Jawa Timur 60231  503.446/3097/I/IP.DU/436.7.2/2019