Klinik 
Satmoko     
 
 

Surat Keterangan Pemeriksaan 

Certificate of Medical Examination 
Nomor Surat: 28//Traveloka/VI/2020 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : 
This is to certify that 

Nama  :  Dea Permata Rezky 

Name 
Nomor Identitas  :  6471046310970002 
KTP / Passport number 
Jenis Kelamin  :  Wanita 
Gender 
Tanggal Lahir  :  23/10/1997 
Date of birth 
No. Telepon  :  082137499684 
Phone number 
Email  :  dearezky23@gmail.com 
Email 
Alamat  :  Jalan Jendral Ahmad yani 
Address 
Waktu Pemeriksaan  :  29/06/2020 10:25:43 
Examination Time 
Hasil Pemeriksaan  :  Non-Reaktif (Non- Reactive) 
Examination Result  Terhadap Rapid Test Antibody SARS-CoV2 
Towards the SARS-CoV2 Antibody Rapid Test 

Sesuai dengan hasil pemeriksaan ​(In accordance with the results of the medical examination)​,  
Tidak Ada Gejala (No symptoms)​ to the ​Coronavirus Disease​ (COVID-19).  
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya  
(This letter is to be used only by the individuals above and provides no further information except stated 
in this letter)  

Semarang, 29/06/2020 
Pemeriksa ​(Examiner)   

dr. Risma Mahartantri 

 
(!) Surat keterangan ini ​HANYA BERLAKU​ 14​x24 JAM dari waktu pemeriksaan  
(!) This certificate APPLIES ONLY WITHIN 14x24 HOURS of examination time 
 

 
Klinik Satmoko  No. Telepon:  Penanggung Jawab: 
Jl. Kelud Raya No.4, RT 04 RW 05,  (024) 831 4453  dr. Yauminnisa Hapsari, M.Kes 
Kelurahan Petompon, Kecamatan  33747.50237/DU.2426/02/449.1/438/XI/201
Gajahmungkur, Kota Semarang, Jawa  9 
Tengah 50237