SURAT KETERANGAN

Letter of Statement
No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : JUWITA SARI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1571026102950061
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : JAMBI, 21-02-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL SULTAN SYAHRIL NO.54
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0813-6054-4460
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

 SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : MUHAMMAD TAHIR

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1571020305690061
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : SULSEL, 03-05-1969
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL SULTAN SYAHRIL NO.54
(Address)
Pekerjaan : WIRASWASTA
(Profekssion)
No Hp : 0823-7388-0037
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
 Letter of Statement
No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : JUMIATI
(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1571024709740061
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : KUALA ENOK, 07-09-1974
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL SULTAN SYAHRIL NO.54
(Address)
Pekerjaan : IRT
(Profekssion)
No Hp : 0823-0687-7769
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : SITI ARFIANTI MULIA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : MOPUYA, 17-05-1995
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : JAMBI, 21-02-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : DUSUN IV, MOPUYA SELATAN
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0813-7848-5783
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : WIRDATUL JANNAH

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1401016108950010
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : BANGKINANG, 21-08-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL TEUKU UMAR NO.15
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-7442-3916
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : DEASY ULAN CAHYA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 3175064812940003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-12-1994
(Place/Date Of Birth)
Alamat : KP RAWA TERATE
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0857-7338-2218
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : RANDA PRASETYA RUMANA

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1310041709950003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PALANGKI, 17-09-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JORONG KOTO AGUNG KIRI
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0813-6131-3297
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : IHSYAN RAFFI M.NUR

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1305071601960003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : KALAWI, 16-01-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : KALAWI KAMPUNG DADOK
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-7790-3904
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : GRACIA ESTER HALAWA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1214086302960003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : TUHEGAFOA, 23-02-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : DESA TUHEGAFOA
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0853-5845-1331
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : RIRYN EFFENDI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1771026905960003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : BENGKULU, 29-05-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL SALAK RAYA NO.82
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0811-6000-520
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : SEPTIANI FITRI WAHIDDAH

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1307064909960001
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PAYAKUMBUH, 09-09-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : PANANG TANJUNG BALIK
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0811-8317-2599
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : ROSALIA PINTAULI SINAGA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 2102024805950004
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : TANJUNG BATU, 08-05-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL KH AHMAD DAHLAN, TANJUNG BATU
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0812-7029-2685
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : ZELINA. Z
(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1403094307959358
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : DURI, 03-07-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL BAKTI NUSANTARA
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0852-7115-9452
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : MUHAMMAD YOESRIZAL WACHDY

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 3202291005970009
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir :
(Place/Date Of Birth)
Alamat :
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-7310-7753
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : NURPERMATA HATI PARDEDE

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1201145104960003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PASAR TUKKA, 11-04-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL HUMALA TAMBUNAN LINGK.II
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-6781-7941
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : REZKI PRIMA NANDA

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1312032507950002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : SIMPANG EMPAT, 25-07-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JORONG SIMPANG EMPAT
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0812-9151-0254
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : YOGI SCORPIONES OKMAN

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1306012510950002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : TIKU, 25-10-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : TRANSLOK JORONG UJUNG
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0853-2510-1995
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : NADIA RAHMADANI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1403096201970006
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : DURI, 22-01-1997
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JJL HANGTUAH GG.SAWO
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0822-8556-4514
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : DR. SABELA PUTRI ELSIRIANI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1704054107960005
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : JAMBI, 01-07-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : LADANG PANJANG
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0812-7440-7358
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : AGNES SRICAHYA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 3201144708950007
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR, 07-08-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : KP SUKAMANAH
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0823-6224-8143
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : OKTAVIANNE MARISA PRATIWI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 3275025310950010
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 13-10-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL PEMUDA KRANJI
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0813-1910-8438
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : MUTHIA ULFA WULANDARI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1312034207960005
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : SIMPANG EMPAT, 02-07-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JORONG KATIMAHA
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0812-7000-6965
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : AHMAD ZIA FADELZI

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1312050412960002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG, 04-12-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : PASAMAN BARU
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0812-6660-6538
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : AULIA ULFA AHMAD

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 6171066508960002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PONTIANAK, 25-08-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL A.YANI GG.SEPAKAT II
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0896-9046-8444
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : ARFAN RIZA

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 2101060910960002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : TANJUNG PINANG, 09-10-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : KP BERINGIN INDAH BARAT
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0819-9135-8816
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : JANVIER NURROBI MEGANTARA

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 2171101609949006
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-09-1994
(Place/Date Of Birth)
Alamat : PURI LEGENDA BLOK B3 NO.3A
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0811-7780-970
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : TITIK SUNDARI, DRA M.SI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 22171105409709003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : LUMAJANG, 14-09-1970
(Place/Date Of Birth)
Alamat : PURI LEGENDA BLOK B3 NO.3A
(Address)
Pekerjaan : WIRASWASTA
(Profekssion)
No Hp : 0811-7780-970
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : LADY CHINTIA PRATIWI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1471085212960023
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : BATU SANGKAR, 12-12-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL HR SOEBRANTAS 169
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0823-8323-8339
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : MEYLIVIANTI INTAN SARI ZAMILI

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1214054505960004
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PULAU TELLO, 05-05-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : DESA LIMO BIANG
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0853-7233-9997
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : MAVOAROTA ABRAHAM.H.Z

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1214053006890003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PULAU TELLO, 13-06-1969
(Place/Date Of Birth)
Alamat : DESA LIMO BIANG
(Address)
Pekerjaan : WIRASWASTA
(Profekssion)
No Hp : 0853-7233-9997
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : CHINTIA SEPTI RIANDANY

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1404075909950003
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : PULAU CAWAN, 19-09-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL TENGKU SALEH
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0813-7323-0249
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : ADRIANUS DAVID NAUTANI

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 5302140506950001
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : FATUMETAN, 05-06-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : PURWOSARI GG TIMOR-TIMOR
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-6456-5638
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : ANGGELUS HONDRO BIDAYA

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1214062409960002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : GUNUNGSITOLI, 24-09-1996
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL RAJA SITEPU NO.86
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-6456-5638
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : DEBORA SANTA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 2171065907989001
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN, 19-07-1998
(Place/Date Of Birth)
Alamat : KOMP PENUIN PERMAI
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0821-6456-5638
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : PDT. FILEMON GULO, S.TH

(Name)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/MALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1201190907830001
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : HILISANGAWOLA, 09-07-1983
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL RAJA TAHIR GREEN LAND
(Address)
Pekerjaan : PENDETA
(Profekssion)
No Hp : 0812-7737-8104
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : NOVERIA LASE

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 12140665511950004
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : HILISIMAETANO, 25-11-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : DUSUN SOONOGEU
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0812-7737-8104
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : SARAH SITI RAJA

(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 1204014912950002
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : GUNUNGSITOLI, 09-12-1995
(Place/Date Of Birth)
Alamat : JL KELAPA NO 78B
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0853-6283-9528
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021

SURAT KETERANGAN
Letter of Statement
 No : /KPST/III/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter fasilitas pelayanan kesehatan Klinik
Pratama Sapta Tirta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
The undersigned, Doctor of health service facility at Sapta Tirta Clinic actually explain that:

Nama : MULAN
(Name)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN/FEMALE
(Gender)
Nik/Pasport : 2171035306940004
(Identity Card Number)
Tempat/Tanggal Lahir : BATAM, 13-06-1994
(Place/Date Of Birth)
Alamat : KAMPUNG PONJENG TANJUNG RIAU
(Address)
Pekerjaan : MAHASISWA
(Profekssion)
No Hp : 0811-777-1994
(Number Phone)

HASIL PEMERIKSAAN
(CHECK UP RESULT)
Tanggal Ambil Sample Tanggal Keluar Hasil Hasil Rapid Antigen
(Date of Sampling) (Date of Result) (Antigen Result)

30/03/2021 30/03/2021 SARS-CoV2 (NEGATIVE)

Pada tanggal 30-03-2021, telah kami Swab Test Rapid Antigen SARS-CoV2 dengan hasil
pemeriksaan “TIDAK TERDETEKSI’’
On 30-03-2021, we have swab test Antigen SARS-CoV2 with result “NOT DETECTED”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made used accordingly and properly.

Batam, 30 Maret 2021