RUMAH SAKIT MITRA

Melayani Sepenuh Hati

HASIL TEST SWAB FASTLAB REALTIME PCR COVID-19
Test Results Swab Fastlab Realtime PCR Covid-19
NO : 14803/PCR/MITRA/X/2021
Truly certify that / Menerangkan dengan sesungguhnya dibawah ini:
Adreess/Alamat Jl. Sidodadi 10 No. 19
Id Lab/Nomor Lab C845.S04.10113
Domisili Surabaya
Id Card/Nomor
357811200497000-3 No. Handphone/No. Hp 087731298904
Ktp/Paspor
Date Of Sampling/
Name/Nama Nasrullah Tanggal Pengambilan 22 Oktober 2021
Sampel
Date Of Examination/
Sex/Jenis Kelamin Laki-Laki 22 Oktober 2021
Tanggal Pemeriksaan
Date Of Birth/Tanggal Date Of Result/ Tanggal
20 April 1997 22 Oktober 2021
Lahir Pengeluaran Hasil

Specimen/Spesimen Swab Nasofaring (Hidung) / Orofaring (Tenggorokan)

Real Time PCR SARS-CoV-2 has been carried out, Results/ Telah dilakukan Real Time PCR SARS-CoV-2, Hasil:

NEGATIF
The Result above describe it current condition of the specials were taken. When clinical symptoms occur or
contact with an infected patient after an examination, please contact the nearest health facility. According to
the doctor’s recommendation, then it can be re-examination.
Hasil di atas hanya menggambarkan kondisi saat spesimen diambil. Bila timbul gejala klinis atau kontak
dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan, silahkan menghubungi fasilitas Kesehatan terdekat.
Berdasarakan rekomendasi Dokter, maka pemeriksaan dapat dilakukan.

Jambi, 22 Oktober 2021

Mengetahui/Acknowledge,

dr. Hiratna, Sp.PK

*Anyone who deliberately falsifies medical record evidence, will

be subject to punishment in accordance with Article 263
paragraph 1 of the Criminal Code (KUHP)
*Barangsiapa dengan sengaja memalsukan bukti rekam medis,
akan dikenakan hukuman sesuai dengan Pasal 263 ayat 1
KUHP.

Jl.Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT. 07 Paal Lima, Kota Baru, Jambi 36128
Telp. (0741) 3041377 – (0741) 3041355 E-mail : mitrahospital.jambi@gmail.com