PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Dompu Telp. 0373 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor : / /RSUD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter ……………………………… menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Kontak/HP :
Nomor Rekam Medis :
Nomor Register :

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil Tidak ada gejala ILI ( Influenza-Like Illness )
dan Tidak ada indikasi/gejala Corona virus disease (COVID-19) sehingga dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku maksimal 3 (tiga) hari sejak diterbitkan
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hasil Pengukuran/Pemeriksaan
Suhu : ……… (°C)
Tinggi Badan : ……… cm
Berat Badan : ……… kg Dompu, 2020
Tekanan Darah : ……… mmHg Dokter Pemeriksa
Respirasi : ……… /menit
Demam : Ya / Tidak
Batuk Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan : Ya / Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Dompu Telp. 0373 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN

Nomor : / /RSUD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter .I Wayan Sudiharta, Sp.PD,FINASIM menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Temapat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Rekam Medis :
Nomor register :

Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal ....................... dan

pemeriksaan
1. Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Reaktif/Non Reaktif (Kit rapid Tes Hasil
pemeriksaan /foto dan hasil pemeriksaan laboratorium terlampir )
atau
2. Swab Test/RT PCR Test dengan hasil Negatif/Positif
Surat keterangan ini berlaku maksimal 7 ( Tujuh) hari sejak dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BB :
TB :
TD :

Dompu, 2020
Dokter Pemeriksa,
Hasil Rapid Test terlampir
dr. I Wayan Sudiharta, Sp.PD,FINASIM
NIP. 19741002 200501 1 005