Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Telp. 0373 21411 Dompu
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

SURAT KETERANGAN
PAMULASARAN JENAZAH COVID-19 RSUD DOMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini A.n Direktur Rumah SakitUmum Daerah
Kabupaten Dompu, menerangkan bahwa :
Nama : ROSIAH
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Labuan Kananga RT/RW.004/002 Desa Labuhan Kenanga
Kec. Tambora Kabupaten Bima

Telah dirawat di RSUD Dompu dengan gejala COVID-19 pada tanggal 16/10/2020
dan meninggal dunia pada tanggal 18/10/2020 jam ……… dan telah dilakukan
proses pamulasaran jenazah, sebagai berikut :

1. Pamulasaran Jenazah
2. Kantong Jenazah
3. Plastik Erat
4. Desinfektan Jenazah
5. Transport Mobil Jenazah
6. Desinfektan Mobil Jenazah

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, ……………20
A.n. Direktur RSUD Dompu
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Telp. 0373 21411 Dompu
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

SURAT KETERANGAN
PAMULASARAN JENAZAH COVID-19 RSUD DOMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini A.n Direktur Rumah SakitUmum Daerah
Kabupaten Dompu, menerangkan bahwa :
Nama : SANITI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ling. Bali Barat RT/RW.005/002 Kel. Bali Kec.Dompu

Telah dirawat di RSUD Dompu dengan gejala COVID-19 pada tanggal 09/09/2020
dan meninggal dunia pada tanggal 15/09/2020 jam 00.48 WITA dan telah
dilakukan proses pamulasaran jenazah, sebagai berikut :

1. Pamulasaran Jenazah
2. Kantong Jenazah
3. Plastik Erat
4. Desinfektan Jenazah
5. Transport Mobil Jenazah
6. Desinfektan Mobil Jenazah

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, ……………20
A.n. Direktur RSUD Dompu
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Telp. 0373 21411 Dompu
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

SURAT KETERANGAN
PAMULASARAN JENAZAH COVID-19 RSUD DOMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini A.n Direktur Rumah SakitUmum Daerah
Kabupaten Dompu, menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Link. Sawete Timur RT/RW.005/007 Kel. Bali Kec.Dompu

Telah dirawat di RSUD Dompu dengan gejala Probable COVID-19 pada tanggal
16/11/2020 dan meninggal dunia pada tanggal 16/11/2020 jam 13.35 WITA dan
telah dilakukan proses pamulasaran jenazah, sebagai berikut :

1. Pamulasaran Jenazah
2. Kantong Jenazah
3. Plastik Erat
4. Desinfektan Jenazah
5. Transport Mobil Jenazah
6. Desinfektan Mobil Jenazah

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, ……………20
A.n. Direktur RSUD Dompu
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Telp. 0373 21411 Dompu
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

SURAT KETERANGAN
PAMULASARAN JENAZAH COVID-19 RSUD DOMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini A.n Direktur Rumah SakitUmum Daerah
Kabupaten Dompu, menerangkan bahwa :
Nama : HERISWANTO
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Buna RT/RW.006/000 Desa Madaprama Kec.Woja
Kab. Dompu

Telah dirawat di RSUD Dompu dengan gejala COVID-19 pada tanggal 10/12/2020
dan meninggal dunia pada tanggal 11/12/2020 jam 12.00 WITA dan telah
dilakukan proses pamulasaran jenazah, sebagai berikut :

1. Pamulasaran Jenazah
2. Kantong Jenazah
3. Plastik Erat
4. Desinfektan Jenazah
5. Transport Mobil Jenazah
6. Desinfektan Mobil Jenazah

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, ……………20
A.n. Direktur RSUD Dompu

Anda mungkin juga menyukai