SATUAN TUGAS PENANGAN COVID-19

KOTA BANDAR LAMPUNG

Jalan Dr. Susilo No. 2 Telp. (0721) 252300, 252641, 25475 Bandar Lampung 35214

PERSYARATAN
PERMOHONAN REKOMENDASI ACARA

1 KTP PEMOHON
.
2 SURAT PERMOHONAN DI TUJUKAN KEPADA KETUA SATUAN
. TUGAS COVID-19 KOTA BANDAR LAMPUNG
BERISI:
ACARA : HUT GEMA MASYARAKAT LOKAL
INDONESIA BERSATU
TANGGAL PELAKSANAAN : 03 NOVEMBER 2021
WAKTU : 13.00 – SELESAI
TEMPAT ACARA : PONDOK RIMBAWAN
JUMLAH UNDANGAN / : 100 ORANG
PESERTA
3 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI 10.000 (BLANKO DARI
. SATUAN TUGAS)
4 LAYOUT / DENAH TEMPAT ACARA (TATA LETAK : TEMPAT CUCI
. TANGAN, PENERIMA TAMU, PINTU MASUK DAN KELUAR,
KURSI )
5 ROUND DOWN / SUSUNAN ACARA
.
6 PENGAJUAN REKOMENDASI PALING LAMBAT 7 HARI SEBELUM
. PELAKSANAAN
7 SETELAH MENDAPAT REKOMENDASI SATUAN TUGAS COVID19
. KOTA BANDAR LAMPUNG DIWAJIBKAN MENGAJUKAN IZIN
KERAMAIAN KE POLRESTA BANDAR LAMPUNG

Bandar Lampung, 07 Novermber 2021

 SATUAN TUGAS PENANGAN COVID-19
KOTA BANDAR LAMPUNG
Jalan Dr. Susilo No. 2 Telp. (0721) 252300, 252641, 25475 Bandar Lampung 35214

KEPADA YTH,
KETUA SATUAN TUGAS COVID 19
KOTA BANDAR LAMPUNG
DI-
BANDAR LAMPUNG

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Achmad Munawar, S.STP

Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin kegiatan yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada:

Kegiatan : Hut Gema Masyarakat Lokal Indonesia Bersatu

Ke-III
Hari : Rabu
Tanggal : 03 November
Pukul : 13.00 - Selesai
Tempat : Pondok Rimbawan
Undangan : 1. Pengurus DPP GML, DPD -Se Indonesia
2. Organisasi Masyarakat Di Provinsi Lampung
3. Pemerintah Daerah Se-Provinsi Lampung
4. Forkopimda Provinsi Lampung
5. Elemen Masyarakat Se-Provinsi Lampung

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Pemohon

Achmad Munawar, S.STP

PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

 SATUAN TUGAS PENANGAN COVID-19
KOTA BANDAR LAMPUNG
Jalan Dr. Susilo No. 2 Telp. (0721) 252300, 252641, 25475 Bandar Lampung 35214

1. Peserta maksimal 100 Orang (diisi oleh Satuan Tugas COVID-19 Kota
Bandar Lampung) dan Tidak ada Live Music / Orgen.
2. Tamu usia lanjut, bayi, balita, anak-anak dan ibu hamil / menyusui
dianjurkan untuk tidak hadir.
3. Panitia dan tamu wajib menggunakan masker / face shield dan sarung
tangan.
4. Panitia wajib menyiapkan thermogun, masker, tempat cuci tangan dan
hand sanitizer.
5. Kursi diberi jarak minimal 1,5 meter.
6. Tidak diperkenankan bersalaman selama acara berlangsung.
7. Sesi photo dilakukan berjarak minimal 1,5 meter.
8. Dalam acara tidak menyediakan prasmanan tapi diganti dengan nasi
kotak.
9. Setiap tamu yang hadir diberikan waktu maksimal 15 menit.
10.Setiap tamu yang diperiksa suhunya melebihi 37,5° tidak diperkenankan
untuk menghadiri acara.
11.Menyediakan tempat transit bagi tamu undangan guna mengatur jumlah
tamu yang berada di tempat acara.
12.Acara dilaksanakan maksimal 3 Jam.
13.Mic wajib dipakaiskan sarung mic.
14.Apabila ada tamu / undangan / keluarga berasal dari luar daerah wajib
melampirkan hasil rapid test.

SURAT PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 SATUAN TUGAS PENANGAN COVID-19
KOTA BANDAR LAMPUNG
Jalan Dr. Susilo No. 2 Telp. (0721) 252300, 252641, 25475 Bandar Lampung 35214

a. Nama (selaku penanggung jawab) :

b. Tempat / Tanggal Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Alamat Rumah :
e. No. Telp :
f. Kegiatan yang dilaksanakan
1) Bentuk Kegiatan :
2) Waktu :
3) Tempat :
4) Undangan :
2. Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon / penyelenggara kegiatan
bersedia dan sanggup:
a. Pihak penanggung jawab sanggup melaksanakan kegiatan dengan tertib dan besedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku apabila dalam pelaksanaannya tidak menaati ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
b. Sanggup menerapkan Protokol Kesehatan bagi pendukung acara dan tamu undangan
sebagaimana yang telah ditentukan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia:
 Masker
 Thermogun
 Sarung Tangan
 Maksimal Peserta 50 Orang -Tempat Cuci Tangan -Face Shield -Hand Sanitizer
 Jaga Jarak Paling Kurang 1 Meter
c. Pihak penanggung jawab bersedia tidak akan melakukan kegiatan yang dapat mengganggu
ketertiban umum (kemacetan arus lalu lintas) dan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut tidak akan
melakukan tindakan yang dapat menimbulkan ganguan keamanan dan ketertiban umum.
d. Apabia terjadi pelanggaran/penyimpangan yang menjadi gejolak timbulnya Kerumunan massa
dalam kegiatan dimaksud, maka pihak penyelenggara secara sukarela membubarkan kegiatan /
dibubarkan oleh Satuan Tugas / Aparat Keamanan / Polri dan akan diambil langkah / tindakan
dengan ketentuan yang berlaku dan surat izin / rekomendasi akan dicabut atau dianggap batal.
e. Pihak penanggung jawab sanggup dan bertanggung jawab secara penuh atas segala resiko /
kerugian yang ditimbulkan dari kegiatan dimaksud baik secara moril maupun materil termasuk
bila menjadi tempat penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
f. Pihak penanggung jawab wajib membatasi jumlah peserta / pengunjung / massa sesuai
rekomendasi Satuan Tugas COVID-19 Kota Bandar Lampung dan tidak ada live music / Orgen.
g. Pihak penanggung jawab membuat tanda registrasi pengecekan COVID-19 untuk peserta /
pengunjung / massa

3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung, 07 Novermber 2021

Yang menyatakan
Pihak Penanggung Jawab

Achmad Munawar, S.STP