PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR TIMUR
Jl. Pucuk No. 1 Denpasar Kode Pos 80236
Telpon (0361) 8491432
Email : puskesmas1denpasartimur@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pada UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Timur, menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat /Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan Tes Rapid tes dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal
AntiSARS CoV2 IgM Non Reaktif
Anti SARS CoV2 IgG Non Reaktif
 Ket : Pemeriksaan dilakukan pada tanggal ………………………
Telah dilakukan pemeriksaan kondisi kesehatan dengan hasil :
Tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi saluran pernafasan berupa : demam, batuk, pilek,
nyeri tenggorokan dan sesak nafas pada saat pemeriksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pesan :

1. Dilakukan KARANTINA MANDIRI selama 14 hari.

2. Lapor Diri kepada Penanggung Jawab Lingkungan /Desa.
3. Tetap menjalankan social dan physical distancing, mengenakan masker, serta menjalankan PHBS.
4. Bila kemudian muncul gejala: Demam / Batuk / Pilek /Nyeri Tenggorokan / Sesak Nafas; Segera
berobat ke Puskesmas / RS.

Denpasar,……………………2020

Kepala UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Dokter Pemeriksa,

Kecamatan Denpasar Timur,

dr I Gusti Ayu Mirah Herawati

NIP.19670628 1997032003 NIP.

[Type text]