PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG PANDAN
Jalan Siliwangi No. 01 Kel. Pandan Jaya Kode Pos: 36564
Email:pkmsimpangpandan@gmail.com

FORM SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Elly Ermawati
SIP : 19900724/SIPD.1506/XII/2022/20047
Jabatan : Dokter umum

Memberikan tugas dan wewenang kepada

Nama : Surgaya,A.Md.Kep
SIP : 05.07.045/137/SIPP/DPM-PTSP/VII/2020
Jabatan : Perawat Poli Umum
Untuk melaksanakan pelayanan klinis di poli UMUM, yaitu antara lain
1. Pengkajian awal klinis keluhan utama dan anamnesa singkat
2. Pemerikasaan vital sign meliputi:pengukuran tekanan darah
frekuensi nafas, frekuensi hate rate dan pengukuran suhu tubuh
3. Pemberian pengantar pemeriksaan Laboratorium
4. Pemberian Asuhan

Penulisan resep :

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat

dijalankan dan dapat dipertanggungjawabkan seseuai dengan tugas yang
diberikan.

Tanjung Jabung Timur, 2 januari 2023

dr. Elly Ermawati