NO REGISTER : c.161/210904/0014/pcr-rt
NIK : 5101055209030003
NAMA : NI MADE EVITA PUTRI INDRAWATI
TGL LAHIR / UMUR : 12 Sep 2003, 17thn, 11bln
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
JL.NARAKUSUMA NO.24, SEBUDI;RT :;RW :;DUSUN
ALAMAT :
:SEBUDI;KODEPOS :80239;TELP :
KABUPATEN/KOTA : Denpasar
NO TELEPON : 082145239031
KODE LABORATORIUM : c.161
KODE SPESIMEN : 040921/BLK/014
TANGGAL PENGAMBILAN SAMPEL : 04 Sep 2021 09.00 WITA
TANGGAL KELUAR HASIL : 04 Sep 2021 13:48 WITA
TUJUAN PEMERIKSAAN : Kontak Erat
JENIS SPESIMEN : SWAB NASOFARING