KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH

SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016

Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0189/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040189L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Bayu Purnomo
No Identitas : 3175082705960005
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta,27 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cipinang , Kel. Cipinang Besar Selatan, Kec. Jatinegara, Jakarta Timur

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.26 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0190/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040190L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Daspan
No Identitas : 3212130402790003
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu,04 Februari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Cibogo RT 004 RW.001, Kel. Jati sawit lor, Kec. Jatibarang,
Kab. Indramayu

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0191/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040191L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Imam Arifin
No Identitas : 3216060111900009
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi,01 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Siluman RT 001 RW.018, Kel. Mangun jaya, Kec. Tambun Selatan,
Kab. Bekasi

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0192/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040192L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Yogi Saputra
No Identitas : 317508140490008
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta,14 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cipinang Melayu NO 39 RT 009 RW.005, Kel.Cipinang Melayu,
Kab. Jakarta Timur

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0193/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040193L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Solekh
No Identitas : 3175020502710006
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu,04 Februari 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL.Kayu Mas Selatan RT 008 RW.009, Kel. Pulo Gadung, Kec. Pulo Gadung,
Jakarta Timur.

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0194/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040194L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Asep Munandar
No Identitas : 820109040475
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung,10 Januari 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL.Transito GG. Sukajaya 3 RT 004 RW.008, Kel. Sukajaya 3, Kec.Sukajaya 3,
Tanjung Pinang

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0195/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040195L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Budi Suparman wari
No Identitas : 3272040101791032
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi,01 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cibalung RT 004 RW.020, Kel. Dayeuhluhur, Kec.Warudoyong,
Kota Sukabumi.

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0196/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040196L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Hidayatulloh
No Identitas : 3212071308870002
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu.13 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Masjid RT 005 RW.002, Kel. Sukawera , Kec.kertasemaya,
Kabupaten Indramayu

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0197/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040197L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Dian Permana
No Identitas : 3204152107710001
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung,21 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Sukaati RT 004 RW.001, Kel. Banjarsari, Kec.Pangalengan,
Kabupaten Bandung

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0198/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040198L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Sulam Taufik
No Identitas : 3175080303850007
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta,03 Maret 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cipinang Melayu No 17 RT 006 RW.001, Kel.Cipinang Melayu, Kec.Makasar,
Jakarta Timur

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0199/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040199L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Mochamad Hendi
No Identitas : 3175081110950005
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta,11 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cipinang Melayu RT 008 RW.001, Kel.Cipinang Melayu, Kec.Makasar,
Jakarta Timur

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0200/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040200L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Adi Paryana
No Identitas : 3203172106840004
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur,09 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Cilubang RT 002 RW.005, Kel. Sukaraja, Kec.Kadupandak,
Kabupaten Cianjur

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0201/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040201L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Syhafandi
No Identitas : 3175082309941003
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta,23 September 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL.Pembangunan No 19 RT 009 RW.001, Kel. Cipinang, Kec.Makasar,
Jakarta Timur

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0202/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040202L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Danang Prasojo
No Identitas : 3305260704930002
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen,07 April 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : DK Kedondong RT 001 RW.001, Kel.Plumbon, Kec.Karangsambung,
Kabupaten Kebumen

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0203/IV/MDY/2021

No. Lab : 2021040203L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Rudi Hartono
No Identitas : 1801162008920002
Tempat, Tanggal Lahir : Lampung Selatan,20 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Batu Balak RT 001 RW.001, Kel. Batu Balak, Kec.Raja Basa,
Kabupaten Lampung Selatan

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021 Tanggal selesai : 24 April 2021

*Specimen, 23 April 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 24 April 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

HASIL TES LABORATORIUM

No. 0205/VI/MDY/2021

No. Lab : 2021060205L

RM No./Case : 00
Nama Lengkap : Suci Muslimatun Huriyah
No Identitas : 3216066209900014
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 22 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan Puri Cendana Blok C15 No 21 RT 005 RW 008, Kel. Sumberjaya,
Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi

Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2021 Tanggal selesai : 23 Juni 2021

*Specimen, 22 Juni 2021 Pukul 11.28 WIB Pukul 14.07 WIB

UJI HASIL METODE BATAS NORMAL

SARS-CoV-2
Gen ORF Lab NEGATIVE RT-PCR CT Normal(Cut off Value CT: 35)
Gen N NEGATIVE RT-PCR CT Normal (Cut off Value CT: 35)
Interprestasi Result RT-PCR SARS-CoV-2: NEGATIVE
Rekomendasi

Bekasi, 22 Juni 2021

( )

Disclaimer:

 Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode RT-PCR dan hanya menggambarkan kondisi
saat pengambilan specimen.
 Hasil PCR negative tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen, namun hanya
menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan didalam sample.
 Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan, silahkan
hubungi dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
 Surat ini dikirim dan ditandatangani secara elektronik.
 Jika hasil PCR positif hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

SWAB ANTIGEN COVID-19
Nomor: 497/VI/MDY/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Veronicha Ginting
SIP : 503/136/DPMPTSP/DU/2019
Jabatan : Dokter Umum Klinik 24 Jam Dan RB Madaniyyah

Menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN COVID-19 kepada :
Nama : Suci Muslimatun Huriyah
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 22 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Puri Cendana Blok C15 No 21 RT 005 RW 008, Kel. Sumbejaya,
Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Negatif Ag Negatif Ag

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan rapid test swab antigen tidak dapat dipergunakan untuk
menegakkan diagnosa COVID-19
Bekasi, 22 Juni 2021
Dokter Pemeriksa

(__________________________)

Catatan:
- Jika Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid-19
Saran:
- Jika hasil Positif Ag, lakukan konfirmasi dengan pemeriksaan RT- PCR
- Lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai ketentuan
- Menerapkan PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat; mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker ketika keluar rumah, menjaga stamina), dan Physical Distancing.
KLINIK 24 JAM& RB MADANIYYAH
SURAT IZIN NO : 503/78/DINKES/OKP-TTP/2016
Perumahan Kartika WanasariJl.Melati Raya Blok C2 No.3a,
Cibitung, Bekasi, Telp. 021-22162042