PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONCEK
Jl. Raya Moncek Desa Moncek Tengah Kecamatan Lenteng
E-mail : pusk.moncek@gmail.com, HP. 0811-3112-301 Kode Pos : 69461
SUMENEP

DAFTAR TINDAK LANJUT PASIEN PULANG

No. RM : Tgl. Masuk :

Nama : Tgl. Keluar :
Tgl. Lahir : Diagnosa Medis
Jenis Kelamin :

Diisi oleh dokter dan perawat

AKTIVITAS DAN INSTRUKSI
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
Jadwal kontrol
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman efek samping obat
Obat - obatan
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lainnya
PERAWATAN DI RUMAH
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilakukan
Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah sebelum
ke Rumah Sakit

DIET
Anjuran pola makan / nutrisi
Batasan makanan

DAFTAR OBAT - OBATAN

PERJANJIAN
TEMPAT KONTROL TANGGAL CARA MINUM WAKTU MINUM
PEMERIKSAAN

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan keluarga.

Sumenep, Tgl ...................... Jam ..............

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Dokter yang merawat Keperawatan / Kebidanan

(....................................) (..............................................)

Telah membaca dan mengerti

Nama dan Tanda Tangan Keluarga Nama dan Tanda tangan Pasien

(....................................) (..............................................)