PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Tammauni Pue Ballung No 2 Tobadak, kode pos 91564
(rsud.mateng20@gmail.com dan rusdmateng.id )

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 009.3/ / /20

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah MamujuTengah
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah dalam menjalankan profesi
kedokteran dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan secara sederhana terhadap:

Nama :
Tanggal lahir :
JenisKelamin :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan maka yang diperiksa dinyatakan berbadan sehat untuk

a. Segala jenis pekerjaan

b. Pekerjaan tertentu
c. Melanjutkan pendidikan
d. Mengikuti diklat
e. Memperoleh SIM
f. …………………………………..

Demikian surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TD : mmHg
BB : Kg
TB : cm
GOLDA :-
Ket.Buta warna :Ya / Tidak
Rapid test tanggal : Reaktif / Non Reaktif

Tobadak, 20
Yang memeriksa,

dr.
NIP.
SIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Tammauni Pue Ballung No 2 Tobadak, kode pos 91564
(rsud.mateng20@gmail.com dan rusdmateng.id )

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 009.3/ / / 20

Berdasarkan surat dari Sekretariat Daerah Kabupaten Mamuju Tengah Nomor 800 / 03 / I
/ 2022 Tanggal 03 Januari 2022 Tentang permohonan Fasilitas Dokumen Usul pengangkatan
PPPK Guru Tahun 2021

Dokter Penguji / Tim penguji kesehatan PPPK Guru Di RSUD Mamuju Tengahdalam hal
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dengan teliti :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan maka yang diperiksa dinyatakan sehat Jasmani dan Rohani
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tobadak, 20
Dokter RSUD Mamuju Tengah

dr.
NIP.

Tembusan Yth
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Mamuju Tengah di tobadak sebagai laporan
2. Pertinggal