PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090/ / 438.5.2.1.4 / 2019

Dasar : Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Angggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2019 Nomor : 910/44/438.6.2/2019
tanggal 2 Januari 2019, dengan ini Kepala Puskesmas Buduran.

MEMERINTAHKAN

Kepada:

1. Nama : MARGARETHA S, Amd.KL

NIP : 19790607 200604 2 035
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pelaksana Sanitasi

2. Nama : RIRIN FATMAWATI, Amd.Kep

NIP : 198202222011012000
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk : Home Visite/Inspeksi Pasien Klinik Sanitasi

Ke : Desa Damarsi

Tanggal : 16-3-2019

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dilaksankan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

Dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

Penata Tk. I
NIP. 19761222 201001 1 012
RJO

N
e Pos 61252

erangkat Daerah
10/44/438.6.2/2019

0262828492

0262953416

baik-baiknya.

Buduran
16-3-2019

USKESMAS BUDURAN

Y AGUNG PRIAMBODO

222 201001 1 012

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : MARGARETHA S, Amd.KL

19790607 200604 2 035

3 a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata / III C

PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan : Pelaksana Sanitasi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Home Visite/Inspeksi Pasien Klinik Sanitasi

5 Alat angkut yang dipergunakan : Menggunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Buduran

b. Tempat Tujuan : b. Desa Damarsi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : Selama : 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 16-3-2019

c. Tanggal kembali : 16-3-2019

8 Pengikut :

9 Pembebanan anggaran : DANA DAERAH

a. Instansi : Puskesmas Buduran

b. Mata Anggaran :

c. Kode Rekening : 1.01.02.01.16.117.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Buduran
Pada Tanggal : 16-3-2019

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

Dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

Penata Tk. I
NIP. 19761222 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : RIRIN FATMAWATI, Amd.Kep

198202222011012000

3 a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata Muda / III A

PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Home Visite/Inspeksi Pasien Klinik Sanitasi

5 Alat angkut yang dipergunakan : Menggunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Buduran

b. Tempat Tujuan : b. Desa Damarsi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : Selama : 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 16-3-2019

c. Tanggal kembali : 16-3-2019

8 Pengikut :

9 Pembebanan anggaran : DANA DAERAH

a. Instansi : Puskesmas Buduran

b. Mata Anggaran :

c. Kode Rekening : 1.01.02.01.16.117.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Buduran
Pada Tanggal : 16-3-2019

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

Dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

Penata Tk. I
NIP. 19761222 201001 1 012
1252

ar ke :
No. :
or :

nitasi

BUDURAN

IAMBODO
1252

ar ke :
No. :
or :

nitasi

BUDURAN

IAMBODO
 Berangkat dari : Puskesmas Buduran
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16-3-2019
Ke : Desa Damarsi

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Tiba di : Desa Damarsi Berangkat dari : Desa Damarsi

Pada tanggal : 16-3-2019 Ke : Puskesmas Buduran
Kepala Pada tanggal : 16-3-2019
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Kepala :

Tiba kembali di : PUSKESMAS BUDURAN

Pada tanggal : 16-3-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

Dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

Penata Tk. I
NIP. 19761222 201001 1 012
Catatan Lain -lain
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kealpaannya,
ara pejabat
Kwitansi BKU No : / /2019 Kode Rekening
Kegiatan

Sudah Terima Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Terbilang : TUJUH PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas
dalam rangka Home Visite/Inspeksi Pasien Klinik Sanitasi
Ke Desa Damarsi
Pada Tanggal 16-3-2019

Sumber Dana : APBD

Tahun : 2019

Dengan perincian sebagai berikut :

UNIT COST JML

NO REKENING NAMA NIP GOL
(Rp) HARI

1 0262828492 MARGARETHA S, Amd.KL 19790607 200604 2 035 III C 35,000.00 1

2 0262953416 RIRIN FATMAWATI, Amd.Kep 198202222011012000 III A 35,000.00 1

TOTAL

Sejumlah : Rp 70,000.00

Sidoarjo,
Setuju dibayar Lunas dibayar tgl,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Buduran Puskesmas Buduran

Dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN,MMRS IS IRIANTI ADHA

NIP. 19681219 200003 2 005 NIP. 19630504 198703 2 008
 : 1.01.02.01.16.117.5.2.2.15.01
: Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Buduran

JML DITERIMA
TTD
(Rp)

35,000.00 1

35,000.00 2

70,000.00

Pengeluaran Pembantu
Buduran

504 198703 2 008