Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tirta Atmaja Kecamatan Kabandungan Telepon. 0266 - 620766
Email : pkmkabandungan@yahoo.com Kode Pos 43368

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


NO. 440 / / PKM / / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kabandungan,


menerangkan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIK :

Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

Telah kami lakukan pemeriksaan HIV HBSAG dengan hasil


POSITIF/ NEGATIF
Per Tanggal :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
dengan semestinya.

Kabandungan, ………………

Dokter Pemeriksa

……………………………..
NIP. ……………………….

Anda mungkin juga menyukai