DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tirta Atmaja Kecamatan Kabandungan Telepon. 0266 - 620766
Email : pkmkabandungan@yahoo.com Kode Pos 43368
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
dengan semestinya.
Kabandungan, ………………
Dokter Pemeriksa
……………………………..
NIP. ……………………….