LABORATORIUM KLINIK AMI MEDIKA

Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara –Sukabumi
 : 0812-6500-1989 Email : klinikami.medika@gmail.com

SURAT KETERANGAN
LETTER OF STATEMENT
No :273/KAM/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa / The undersigned below explains that :

1. Nama / Name : Indra Tobing

2. KTP / Identification Number : 3215252012810004
3. Tempat, tanggal lahir / Place, Date of Birth : Kubang Landai, 20 September 1981
4. Jenis kelamin / Sex : Laki-laki
5. Pekerjaan / Occupation : Wiraswasta
6. Alamat / Address : Kp. Pasir Kiara rt/rw 2/10, Des. Cijengkol
Kec. Caringin, Kab. Sukabumi

Selanjutnya disebut Pasien / hereinafter to as patient.

Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh tim Klinik Ami Medika di Kabupaten
Sukabumi meliputi / Patient underwent the following examination at Ami Clinical in Sukabumi
City.

Date Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Type of Examination Result
24 Nopember 2020 Rapid Test Antybody Non Reaktif
SARS-COV-2

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya / This
Statement Letter is a verification of examination and results.

Sukabumi, 24 , Nopember, 2020

dr. Masykur Heriyawan

(Resident Medical Officer)
 LABORATORIUM KLINIK AMI MEDIKA
Kp. Sindang Sari RT 001/ 003 Desa Sukaharja Kecamatan Warung Kiara –Sukabumi
 : 0812-6500-1989 Email : klinikami.medika@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN
No. Laboratorium : 273/LKAM/XI/2020
Nama : Indra Tobing
Umur : 39 Tahun
Dokter pengirim : dr. Masykur Heriyawan

ASSAY RESULT NORMAL

SEROLOGI
Anti SARS-CoV2 (Rapid)
IgG non reaktif non reaktif
IgM non reaktif non reaktif

Keterangan :

Hasil non reaktif tidak menyingkirkan infeksi SARS-CoV2, kemungkinan :

- Tidak terinfeksi SARS- CoV2
- Belum terbentuk antibodi (masa inkubasi)
- Gangguan produksi antibodi (immuno compromised)
Saran : ulang pemeriksaan setelah 7 sampai 10 hari

Hasil reaktif tidak memastikan infeksi SARS-CoV2, kemungkinan:

- Terinfeksi SARS-CoV2
- Infeksi SARS-CoV2 masa lampau
- Reaksi silang dengan virus lain
Saran : lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan metode PCR

Sukabumi, 24 ,Nopember,2020

(Tegar Gelar Arya Surya)