KLINIK MANDIRI

Dr. Trismawaty
SIP : 15/B.15A/31.71.05.1003.04.011.P.3/4/-1.779.3/E/2020

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN TEST SWAB COVID-19

No. 030/KM/3012/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Dokter Umum menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa telah dilakukan pemeriksaan TEST SWAB ANTIGEN COVID-19 untuk :

Nama : Rosma Merry Bangun

NIK : 3275045612680013

Tempat/ Tanggal lahir : P Siantar, 16/12/1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat lengkap : Jl Jati 1 No.50 Rt 001 Rw 024, Kelurahan Kayuringin Jaya, Kecamatan
Bekasi Selatan

Tanggal Pemeriksaan : 30 Desember 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

SARS-CoV-2 Ag Reactive / Non Reactive Non Reactive

CATATAN :

- Hasil Reactive harap konfirmasi dengan RT-PCR

- Hasil Non Reactive tidak menyingkirkan infeksi SARS-Cov-2
- Hasil Non Reactive dapat terjadi pada kondisi
1. Tidak terinfeksi SARS-CoV-2
2. Terinfeksi SARS-CoV-2 tetapi antigen yang ada pada spesimen tidak sesuai dengan
anti SARS-CoV-2 antibody yang ada pada reagen

Bekasi, 30 Desember 2021

Pemeriksa