PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PULAU GADANG
Jl. Poros Desa Koto Mesjid Kec. XIII Koto Kampar Kode Pos : 28453
Tlpn / Wa : 08236077779 - Email : puskesmas13kotokampar3@Yahoo.com

Koto Mesjid : 22 Juni 2021

Nomor : 445/Pusk PG/2021/… Kepada Yth,
Lam :- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kampar
Perihal : Surat Rekomendasi Mengikuti Cq. Bagian SDK
Uji Kompentensi Perawat di
Bangkinang.

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang
Kepala UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang Menerangkan :

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL

1 IRNA VERONICA, Amk 19812808 200801 2 016 Penata Muda TK I / III B
2 NURHABIBI, AmK 19810221 200701 2 003 Penata Muda TK I / III B
3 MUSHELMI, Amk 19821105 201406 1 005 Pengatur TK I / II D
4 IRFAN, Amk 19801228 201406 1 002 Pengatur TK I/ II D

Demikianlah surat izin Uji Kompetensi ini di Buat untuk dapat di pergunakan
Sebagai Mana perlunya.

Koto Mesjid, 22 Juni 2021

Ka. Kapus UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

NOLFIA NOLVI, SKM

NIP : 19750604 200003 2 002
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJIAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

1. Nama Peserta : IRFAN, Amk

2. NIP : 19801228 201406 1 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenis Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Terampil
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 28 Desember 1980
7. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang
b. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Poros Desa Koto Mesjid Kec. XIII Koto Kampar
d. Kabupaten / Kota : Kampar
e. Provinsi : Riau
f. Nomor telp Instansi Kerja :08236077779

Dengan ini sayamenyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undanganyang
berlaku.

Koto Mesjid, 22 Juni 2021

Peserta Uji Kompetensi

IRFAN

Mengetahui
Ka.Pusk UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

NOLFIA NOLVI, SKM

NIP : 19750604 200003 2 002
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJIAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

1. Nama Peserta : MUSHELMI, Amk

2. NIP : 19821105 201406 1 005
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenis Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Terampil
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 05 Nopember 1982
7. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang
b. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Poros Desa Koto Mesjid Kec. XIII Koto Kampar
d. Kabupaten / Kota : Kampar
e. Provinsi : Riau
f. Nomor telp Instansi Kerja :08236077779

Dengan ini sayamenyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undanganyang
berlaku.

Koto Mesjid, 22 Juni 2021

Peserta Uji Kompetensi

MUSHELMI

Mengetahui
Ka.Pusk UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

NOLFIA NOLVI, SKM

NIP : 19750604 200003 2 002
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJIAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

1. Nama Peserta : NURHABIBI, Amk

2. NIP : 19810221 200701 2 003
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenis Jabatan Fungsional Sekarang : perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 21 Februari 1981
7. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
8. Instansi Bekerja
9. Nama Instansi Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang
a. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
b. Alamat Instansi Kerja : Jl. Poros Desa Koto Mesjid Kec. XIII Koto
Kampar
c. Kabupaten / Kota : Kampar
d. Provinsi : Riau
e. Nomor telp Instansi Kerja :08236077779

Dengan ini sayamenyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undanganyang
berlaku.

Koto Mesjid, 22 Juni 2021

Peserta Uji Kompetensi

NURHABIBI

Mengetahui
Ka.Pusk UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

NOLFIA NOLVI, SKM

NIP : 19750604 200003 2 002
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJIAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

1. Nama Peserta : IRNA VERONICA

2. NIP : 19812808 200801 2 016
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenis Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Kuok / 28 Agustus 1981
7. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
8. Instansi Bekerja
9. Nama Instansi Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang
a. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
b. Alamat Instansi Kerja : Jl. Poros Desa Koto Mesjid Kec. XIII Koto
Kampar
a. Kabupaten / Kota : Kampar
b. Provinsi : Riau
c. Nomor telp Instansi Kerja :08236077779

Dengan ini sayamenyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undanganyang
berlaku.

Koto Mesjid, 22 Juni 2021

Peserta Uji Kompetensi

IRNA VERONICA

Mengetahui
Ka.Pusk UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

NOLFIA NOLVI, SKM

NIP : 19750604 200003 2 002
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT XIII KOTO KAMPAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )

Koto Mesjid : 22 Juni 2021

Nomor : PPNI/XIII KK/2021/… Kepada Yth,
Lam :- Ketua PPNI Kabupaten Kampar
Perihal : Surat Keterangan di
Bangkinang

Assalamualaikum WR.Wb.
Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan dibawah ini Ketua DPK PPNI XIII Koto Kampar menerangkan bahwa :

Nama : IRFAN, Amk

NIRA : 140600625676
Tempat Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 28 Desember 1980
Alamat : Desa Pulau Gadang
Tempat Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

Adalah Anggota PPNI di Komisariat XIII Koto Kampar dan yang bersangkutan telah melunasi
segala kewajiban kepada organisasi.

Demikian kami sampaukan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
XIII Koto Kampar

Ketua Sekretaris

MUSHELMI, Amk I R F A N, Amk

NIRA : 14060026257 NIRA : 14060062567

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT XIII KOTO KAMPAR

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )

Koto Mesjid : 22 Juni 2021

Nomor : PPNI/XIII KK/2021/… Kepada Yth,
Lam :- Ketua PPNI Kabupaten Kampar
Perihal : Surat Keterangan di
Bangkinang

Assalamualaikum WR.Wb.
Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan dibawah ini Ketua DPK PPNI XIII Koto Kampar menerangkan bahwa :

Nama : MUSHELMI, Amk

NIRA : 14060026257
Tempat Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 05 Nopember 1982
Alamat : Desa Koto Mesjid
Tempat Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

Adalah Anggota PPNI di Komisariat XIII Koto Kampar dan yang bersangkutan telah melunasi
segala kewajiban kepada organisasi.

Demikian kami sampaukan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
XIII Koto Kampar

Ketua Sekretaris

MUSHELMI, Amk I R F A N, Amk

NIRA : 14060026257 NIRA : 14060062567
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT XIII KOTO KAMPAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )

Koto Mesjid : 22 Juni 2021

Nomor : PPNI/XIII KK/2021/… Kepada Yth,
Lam :- Ketua PPNI Kabupaten Kampar
Perihal : Surat Keterangan di
Bangkinang

Assalamualaikum WR.Wb.
Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan dibawah ini Ketua DPK PPNI XIII Koto Kampar menerangkan bahwa :

Nama : NURHABIBI, Amk

NIRA : -
Tempat Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 21 Februari 1981
Alamat : Desa Koto Mesjid
Tempat Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

Adalah Anggota PPNI di Komisariat XIII Koto Kampar dan yang bersangkutan telah melunasi
segala kewajiban kepada organisasi.

Demikian kami sampaukan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
XIII Koto Kampar

Ketua Sekretaris

MUSHELMI, Amk I R F A N, Amk

NIRA : 14060026257 NIRA : 14060062567
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT XIII KOTO KAMPAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )

Koto Mesjid : 22 Juni 2021

Nomor : PPNI/XIII KK/2021/… Kepada Yth,
Lam :- Ketua PPNI Kabupaten Kampar
Perihal : Surat Keterangan di
Bangkinang

Assalamualaikum WR.Wb.
Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan dibawah ini Ketua DPK PPNI XIII Koto Kampar menerangkan bahwa :

Nama : IRNA VERONICA, Amk

NIRA :-
Tempat Tanggal Lahir : Kuok / 28 Agustus 1981
Alamat : Desa Koto Mesjid
Tempat Kerja : UPT BLUD Puskesmas Pulau Gadang

Adalah Anggota PPNI di Komisariat XIII Koto Kampar dan yang bersangkutan telah melunasi
segala kewajiban kepada organisasi.

Demikian kami sampaukan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
XIII Koto Kampar

Ketua Sekretaris

MUSHELMI, Amk I R F A N, Amk

NIRA : 14060026257 NIRA : 14060062567

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU GADANG
Jl. Poros Desa Koto Mesjid Kec. XIII Koto Kampar Kode Pos : 28453
Tlpn / Wa : 08236077779 - Email : puskesmas13kotokampar3@Yahoo.com

SURAT KETERANGAN KERJA

NO : 445/Pusk PG / 2021 / …

Yang Bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Pulau Gadang menerangkan
bahwa :

Nama : IRFAN, Amk

Nip : 19801228 201604 1 002
Tempat Tanggal Lahir : Pulau Gadang / 28 Desember 1980
Alamat : Desa Pulau Gadang
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Pulau Gadang

Nama tersebut di atas adalah benar pegawai UPT Puskesmas Pulau Gadang terhitung
mulai tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan sekarang

Demikian kami sampaukan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Koto Mesjid, 29 Juli 2021

Ka. Kapus UPT Puskesmas Pulau Gadang

NOLFIA NOLVI, SKM

NIP : 19750604 200003 2 002