SURAT PERNYATAAN PESERTA

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

TINGKAT KABUPATEN POSO TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Peserta : Ani Haryani, A.Md.Keb
2. NIP : 19900526 201704 2 005
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional saat ini : Bidan Terampil
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 26 Mei 1990
7. Pendidikan Terakhir : Diploma III Kebidanan
8. No. HP : 085395850442
9. Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan Kab.Parigi Moutong
a) Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Parigi Moutong
b) Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lambunu I
c) Alamat Instansi Kerja : Jl.Matalemo, Desa Bambalemo
d) Kabupaten / Kota : Parigi Moutong
e) Provinsi : Sulawesi Tengah
f) No. Telp Instansi Kerja : ( 0450 ) 22243
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Wanamukti, 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lambun I Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Ahkam Bakir Mangkau, SKM Mengetahui,

Ani Haryani, A.Md.Keb
NIP. 10680327 199102 1 003 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
NIP. 19900526 201704 2 005

Ellen Ludia Nelwan., S.Sos., M.Kes

NIP. 19670828 198902 2 004