PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Bangil KodePos 67153
Telp. (0343) 741639 Fax. (0343) 741639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

Nomor : 440/15/424.072.21/2019

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT, UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN MANAJEMEN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL,

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

melaksanakan kegiatan oleh tenaga kompeten sesuai dengan
tugas pokok dan fungsinya
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kinerja puskesmas di
masing-masing program dan layanan maka perlu adanya
penanggung jawab program masing-masing.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud butir a, b dan c di
atas, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas Bangil tentang Penetapan
Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat , Upaya Kesehatan Perorangan dan Manajemen di
UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

BANGIL TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN DAN MANAJEMEN DI UPTD
KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL.

KESATU : Penanggung jawab program sebagaimana tercantum dalam

Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal 21 Mei 2019

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil,

dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT , UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN DAN MANAJEMEN
NOMOR : 440/015/424.072.21/2019
TANGGAL : 21 MEI 2019

PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT , UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN MANAJEMEN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

UPAYA
NO PROGRAM NAMA NIP
KESEHATAN
UKM 1. KOORDINATOR
ESENSIAL PROMOSI Lia Istiani, A.Md.Kep 19820625 201101 2 010
KESEHATAN
2. KOORDINATOR Purwoadi
KESEHATAN 19761011 201001 1 010
Sumariyanto, S.KL
LINGKUNGAN
3. KOORDINATOR
PELAYANAN KIA- Umi Latifah, S.ST. Keb 19700219 199102 2 002
KB
4. KOORDINATOR Lutfiyah Mashudi,
PELAYANAN GIZI 19801130 201001 2 021
A.Md.Gz
5. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN
TIDAK MENULAR
a. IMUNISASI Ira Inggriani, A.Md.Keb 19860329 201001 2 015

b. TUBERKULOSIS Lia Istiani, A.Md.Kep 19820625 201101 2 010

c. KUSTA Heri Nursusanto

19900117 201101 1 004
A.Md.Kep
d. DIARE Jamilah Amd. Kep. 19820713 201406 2 004

e. ISPA Halimah Hanif,

19820320 201406 2 002
A.Md.Kep
f. DBD/MALARIA Jamilah Amd. Kep. 19820713 201406 2 004

g. SURVEILANS/ Halimah Hanif,

19820320 201406 2 002
ZOONOSIS A.Md.Kep
h. HIV/AIDS Lia Istiani, A.Md.Kep 19820625 201101 2 010

i. PTM Halimah Hanif,

19820320 201406 2 002
A.Md.Kep
UKM 1 KEPERAWATAN
Nirma Mufaidah Amd.
PENGEMBA KESEHATAN 19720509 1993012 001
Keb.
NGAN MASYARAKAT
KOORDINATOR Lia Istiani, A.Md.Kep 19820625 201101 2 010
 PIS/PK
UPAYA
Heri Nursusanto
KESEHATAN 19900117 201101 1 004
A.Md.Kep
SEKOLAH (UKS)
UPAYA
KESEHATAN Ruly Dewi Lestari,
19870707 201101 2 026
REPRODUKSI A.Md.Kep
REMAJA (KRR)
UPAYA Ruly Dewi Lestari,
19870710 200701 2 010
KESEHATAN JIWA A.Md.Kep
UPAYA
Endang Maghfiroh,
KESEHATAN GIGI 19800707 201101 2 026
A.Md.Kg
MASYARAKAT
UPAYA
KESEHATAN
Lia Istiani, A.Md.Kep 19820625 201101 2 010
TRADISIONAL
KOMPLEMENTER
UPAYA
Heri Nursusanto
KESEHATAN 19900117 201101 1 004
A.Md.Kep
OLAHRAGA
UPAYA
KESEHATAN Lia Istiani, A.Md.Kep 19820625 201101 2 010
KERJA
UPAYA
Ruly Dewi Lestari,
KESEHATAN 19870707 201101 2 026
A.Md.Kep
INDERA
UPAYA
KESEHATAN Anis Farida Amd. Keb. 19791127 200501 2 013
LANJUT USIA
UPAYA
Feni Yunia Ahmad
KESEHATAN 19820617 200801 2 024
S.Kep. Ners.
MATRA
a. HAJI Feni Yunia Ahmad
19820617 200801 2 024
S.Kep. Ners.
b. P3K Yuni Krisdianah
-
A.Md.Kep
c. BENCANA Rifka Yudha R
-
A.Md.Kep
UKP 1 KOORDINATOR
Feni Yunia Ahmad
PELAYANAN 19820617 200801 2 024
S.Kep. Ners.
RAWAT JALAN
2 KOORDINATOR
PELAYANAN Dr. Sakinah 19760615 200604 2 032
RAWAT INAP
3 KOORDINATOR Siti Fauziah S. Kep.
PELAYANAN 19680209 199003 2 008
Ners
GAWAT DARURAT
MANAJEMEN 1 KOORDINATOR
MANAJEMEN Dr. Arif Kurnianto 19690218 200012 1 003
UMUM
2 KETUA
AKREDITASI (PADA
Drg. Nurul Zakiyah 19780815 200604 2 027
TAHUN RE
AKREDITASI)
3 KETUA POKJA I Intan Nalurita Amd.
19820719 201704 2 006
Keb.
4 KETUA POKJA II Umi Latifah, S.ST. Keb 19700219 199102 2 002

5 KETUA POKJA III Dr. Sakinah 19760615 200604 2 032

6 KOORDINATOR TIM
Drg. Nurul Zakiyah 19780815 200604 2 027
MUTU
7 PELAKSANA Ari Dwi Cahyono S.
-
ENTRY ASPAK Kom
8 KOORDINATOR -

PCARE DAN E- Yeni Hidayana S. Kom

PUSKESMAS
9 PELAKSANA -

PCARE DAN E- Lusi Agustina

PUSKESMAS

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal 21 Mei 2019

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil,

dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003