PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. Bolano Kode Pos 94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

STATUS PASIEN RAWAT INAP

UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I

PUSKESMAS : LAMBUNU I KABUPATEN : PARIGI MOUTONG

KECAMATAN : BOLANO PROVINSI : SULAWESI TENGAH
DIRAWAT DIPUSKESMAS YANG KE
NOMOR REG :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NAMA : STATUS PERKAWINAN
ALAMAT : 1. KAWIN 3. JANDA/DUDA
SUKU BANGSA AGAMA 2. BELUM KAWIN 4. CERAI
1. INDONESIA 1. ISLAM 3. KHATOLIK 5. BUDHA PEKERJAAN :
2. ASING 2. PROTESTAN 4. HINDU 6. LAINNYA UMUR WAKTU MASUK
NAMA KELUARGA TERDEKAT/ALAMATNYA : THN: BLN: HR:
TANGGAL MASUK, JAM :
NAMA AYAH / SUAMI : UMUR : TGL : BLN: THN:
PEKERJAAN : TANGGAL KELUAR, JAM :
NAMA IBU / ISTRI : UMUR : TGL : BLN: THN:
PEKERJAAN : LAMA RAWAT :
KASUS DOKTER JAGA
1. UMUM 2. MELAHIRKAN 3. BAYI LAHIR HIDUP
UNIT PEMBAYARAN
1. UMUM 2. ASKES 3. BANSOS 4. JAMPERSAL …………………………………..
BANGSAL : KELAS : SEBAB DIRAWAT :

DIAGNOSA UTAMA : KODE ICD :

DIAGNOSA BANDING : KODE ICD :

DIAGNOSA PENUNJANG : KODE ICD :

KOMPLIKASI : KODE ICD :

OPERASI : KODE ICD :

PEMERIKSAAN LAB :

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR

1. SEMBUH 4. MENINGGAL < 48 JAM 1. ATAS PERSETUJUAN 4. MENINGGAL
2. PERBAIKAN 5. MENINGGAL > 48 JAM 2. PULANG PAKSA 5. TANPA DI KETAHUI
3. LAIN - LAIN 6. PERLU RAWAT JALAN 3. PINDAH RS LAIN 6. LAIN - LAIN

DOKTER BAGIAN R.R INAP

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG NOMOR RM :
DINAS KESEHATAN NAMA :
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I TANGGAL LAHIR :
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. Bolano Kode Pos 94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990 JENIS KELAMIN :
TRIASE PASIEN IGD
1. TRIASE / PRIORITAS TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM
TRAUMA NON TRAUMA
2. CARA PASIEN DATANG : SENDIRI DIANTAR OLEH :
3. TANGGAL/ JAM DATANG :
PENGKAJIAN PERAWAT
A. DATA SUBJEKTIF : AUTO ANAMNESA ALLO ANAMNESA
(LANGSUNG PADA PASIEN) (DENGAN KELUARGA ATAU ORANG TERDEKAT)

RIWAYAT ALERGI : TIDAK ADA ADA :

RIWAYAT PENYAKIT :
B. DATA OBJEKTIF
GCS : E…..M…..V…..
KEADAAN UMUM : BAIK SEDANG BURUK
KESADARAN :
TTV : TEKANAN DARAH : mmHg SUHU :
FREKUENSI NADI : X/M BERAT BADAN :
FREKUENSI NAFAS : X/M TINGGI BADAN :
NILAI NYERI

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

JAM DAN TANGGAL :

TANDA TANGAN DAN NAMA LENGKAP PERAWAT

PENGKAJIAN DOKTER
A. ANAMNESA :

1. KEUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

B. DATA OBJEKTIF
GCS : E….. M….. V…..
PEMERIKSAAN FISIK :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

D. DIAGNOSA :

E. DIAGNOSA BANDING :

F. TINDAKAN DAN PENGOBATAN : 1. BOLEH PULANG

2.RAWAT INAP
3. PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
4. RUJUK KE …..

JAM DAN TANGGAL :

TANDA TANGAN DAN NAMA LENGKAP DOKTER