REKAM MEDIS RAWAT INAP

PUSKESMAS BASIDONDO
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo
RM1
RINGKASAN MASUK KELUAR

Nama : No. CM :

Tgl lhr/usia : Ruang :

Bangsa : Jenis Kelamin :

Agama : Pekerjaan :

Alamat :

Dikirim oleh : Cara masuk PKM :

1. RSU / RSK / RB 2. Puskesmas 1. Melalui Unit Gawat Darurat
3. Kasus Polisi 4. Dr. Praktikulir 2. Melalui Rawat Jalan
5. Tenaga paramedis 6. Sendiri datang 3. Ranap langsung

Masuk tgl Jam : Yang Menerima

1. Perawat jaga :
Keluar tgl Jam :

Meninggal Jam : 2. Dokter :

Diagnosa masuk : ICD

Diagnosa keluar : ICD

Keadaan keluar : Cara keluar :

1. Sembuh
1. Atas persetujuan
2. Perbaikan
2. Pulang Paksa
3. Belum sembuh
3. Dirujuk
4. Meninggal< 48 jam
4. Lain – lain
5. Meninggal> 48 jam
6. Lain - lain

Dokter merawat

( )
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
PUSKESMAS BASIDONDO
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo
Nama : RM2 Tgl lhr /usia :
Tgl masuk : Jam :
RESUME MASUK
I. ANAMNESA

Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakir keluarga :

Riwayat alergi :
II. PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum : □Ringan □Sedang □Berat
2. Vital sign :
(Td : mmHg) (S : °C) (N : ×/m) (R : ×/m)
(Bb : kg) (Tb : cm)
3. Kesadaran : □ Compos mentis □Apatis □ Somnolent □Soporo coma □ Coma
4. Kepala/leher

5. Thorax

6. Abdomen

7. Extremitas

8. Status neorologis
Refleks fisiologis : Refleks Patologis : Tanda rangsangan meningeal : Tonus otot
Biceps Hoffmann-Tromner  KakuKuduk  Flaccid
Tricep Babinski
Brachiradialis Chaddok
 Kernig  Hipotoni
Patella Schaeffer  Brudzinski I  Spastik
Achiles Oppenheim
 Brudzinski II  Rigid
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
PUSKESMAS BASIDONDO
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo
 Lasegue KekuatanOtot

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Bentuk Pikir : Roman Muka: Mood: Afek: Isi Pikir: Bicara:
 Realistik  Apropiate  Eutimik  Rentang  Normal  Berkualitas

 Non Realistik  InApropiate  Disformik normal  Waham  Tidakberkualitas

 Magis  Banyak  Expansive  Terbatas  Halusinasi  Banyakbicara

Mimik  Tumpul  Paranoia  Sedikitbicara

 Autistik  Irritable
 Sedikit  Datar  Obsesi  Cepat
 Dereisme  Labil
mimik  Fobia  Lambat
 Lainnya :  Lainnya:  Lainnya :
 Lainnya :  Lainnya :  Lainnya :

IV. ASSASMENT
 DIAGNOSA KERJA ICD

 DIAGNOSA BANDING ICD

V. PLANNING

Dokter / Pemeriksa

( )
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
PUSKESMAS BASIDONDO
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo
RM3
Usia
Perjalanan penyakit / instalasi dokter Nama Ruang

Perjalanan penyakit ( Ditulis Lab.

Tgl Jam Instruksi Tanda tangan
penderita,tindakan )

RM4
Usia
Perjalanan penyakit / Instalasi perawat/bidan Nama Ruang
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
PUSKESMAS BASIDONDO
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo

Dokter merawat,

( )