RESPONSI

VERTIGO

Pembimbing:
dr. Irma Rizkika, Sp.S

Penyusun :
Nailal Fauziah 20170420122

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI KASUS

VERTIGO

Responsi dengan judul Vertigo telah diperiksa dan disetujui sebagai salah
satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di
bagian Ilmu Penyakit Saraf.

Surabaya, 10 November 2017

Pembimbing

dr.Irma Rizkika, Sp. S

1
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing : dr.Irma Rizkika, Sp.S

Oleh : Nailal Fauziah (20170420122)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 60 tahun
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Jedong 76, Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Satpam perumahan
8. No. Register : 821066
9. Tanggal MRS : 1 November 2017 pukul 01.15
10. Tanggal Pemeriksaan : 2 November 2017 pukul 06.30

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
• Keluhan Utama : Pusing kepala berputar
• Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kepala pusing berputar
sejak jam 7 malam tanggal 31 November 2017. Timbul mendadak saat
akan berangkat kerja, terjadi terus menerus dan semakin berat,
membaik saat memejamkan mata. Pasien juga mengalami mual
muntah dan keringat dingin dan tidak ada gangguan pendengaran
seperti telinga berdenging, telinga terasa penuh atau penurunan
pendengaran.

2
• Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi disangkal
- DM disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga disangkal
- DM dalam keluarga disangkal
- Tidak ada keluhan serupa seperti pasien
• Riwayat Psikososial : Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol, bekerja sebagai satpam perumahan dengan waktu kerja 6 hari
selama 8 jam per hari.
• Riwayat Alergi :
 Alergi obat : (-)
 Alergi makanan : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Vital Sign
- Tensi (T) : 160/80 mmHg
- Nadi (N) : 90 x/menit; regular
- Pernafasan (RR) : 20 x/menit
- Suhu badan (t) : 36,8oC
- BB : 65 kg
- TB : 172 cm
- Gizi : normal (BMI 21)
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax :
- Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
- Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien: tak teraba (dbn)

3
 Ekstremitas: Akral hangat Edema

+ + - -
+ + - -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Pembicaraan : Disartria : tidak didapatkan
Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
2. GCS : 4-5-6
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri

4
 Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus dbn dbn
Lapang Pandang dbn dbn
Membedakan warna dbn dbn
Funduscopy tde

c. N.Oculomotorius(N.III), N.Trochlearis(N.IV), N.Abducens(N.VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata ditengah Ditengah
Pergerakan Ke Nasal Dbn dbn
Bola Mata Ke Temporal Dbn dbn
Ke Atas Dbn dbn
Ke Bawah Dbn dbn
Ke Temporal Bawah Dbn dbn
Ke Nasal Atas Dbn dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya
+ +
Langsung
Reaksi Cahaya
+ +
Konsensual
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +

5
d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Otot Masseter dbn dbn
Motorik Otot Temporal dbn dbn
Otot Pterygoideus ext/int dbn dbn
Cabang I dbn dbn
Sensorik II dbn dbn
III dbn dbn
Reflek Kornea Langsung + +
Reflek Kornea Tak Langsung + +

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Kerutan dahi Simetris
diam Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu Mengerutkan dahi Simetris
gerak Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata dbn dbn

6
f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo +
Nystagmus ke horizontal horizontal
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Tidak dievaluasi
Schwabach Tidak dievaluasi
Rinne Tidak dievaluasi
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Suara Biasa
Motorik Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus Dbn
pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen +
Detak jantung Regular
Bising usus (+) normal
Bagian Pengecapan 1/3 belakang Dbn
Sensorik lidah
Refleks Muntah (pharynx) Dbn
Refleks Palatum Molle Dbn

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

7
 i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke + +
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian
Kuat Kuat
dalam pipi

5. Sistem Motorik
A. Besar otot
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
B. Palpasi otot
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
C. Perkusi otot
Normal :+
Reaksi myotonik : -
D. Tonus otot
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound
- - - -
phenomen

8
E. Kekuatan Otot
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid (abduksi lengan
5 5
atas)
M. Biceps (fleksi lengan
5 5
atas)
M. Triceps (ekstensi lengan
5 5
atas)
Flexi sendi pergelangan
5 5
tangan
Extensi sendi pergelangan
5 5
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai Flexi artic-coxae (tungkai
5 5
atas)
Extensi artic-coxae (tungkai
5 5
atas)
Flexi sendi lutut (tungkai
5 5
bawah)
Extensi sendi lutut (tungkai
5 5
bawah)
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5

9
F. Gerakan involunter
Tremor : saat istirahat (-), saat gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-

G. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn dbn
Jari tangan-hidung Dbn dbn
Tumit-lutut Dbn dbn
Pronasi-supinasi Dbn dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn dbn
Tapping jari kaki Dbn dbn

H. Gait & Station

• Gait
Jalan diatas tumit : sulit dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : sulit dievaluasi
Tandem walking : sulit dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : sulit dievaluasi
Jalan mundur : sulit dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : sulit dievaluasi
Hemiplegic gait : sulit dievaluasi
Cerebellar gait : sulit dievaluasi
Tabetic gait : sulit dievaluasi
Parkinson gait : sulit dievaluasi
• Station
Romberg test jatuh ke : sulit dievaluasi

10
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptik: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
• Rasa nyeri superficial + + + + + +
• Rasa suhu(panas/dingin) Tidak dievaluasi
• Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Proprioceptik:
• Rasa getar + + + + + +
• Rasa tekan + + + + + +
• Rasa nyeri tekan + + + + + +
• Rasa gerak dan posisi + + + + + +
Rasa Enteroceptik : referred pain (-)
Rasa Kombinasi
• Stereognosis : tidak dievaluasi
• Barognosis : tidak dievaluasi
• Graphestesia : tidak dievaluasi
• Two point tactil : tidak dievaluasi
• Sensory extinction : tidak dievaluasi
• Lost of body image : tidak dievaluasi

Fungsi Luhur :
Apraxia :-
Alexia :-
Agraphia :-
Finger agnosia :-
Acalculia :-
Membedakan kanan dan kiri : dbn

11
7. Reflex-reflex
ReflexSuperficial/
Kanan Kiri
Kulit:
Reflex dinding
Tde tde
perut
Reflex
tde
interscapular
Reflex cremaster tde
Reflex gluteal tde
Reflex anal tde
Reflex Tendon
Reflex biceps +2 +2
Reflex triceps +2 +2
Reflex patella +2 +2
Reflex achilles +2 +2
Reflex Patologis
• Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky tde tde
Gonda tde tde
Mendel-Bechterew tde tde
Rossolimo tde tde
• Lengan
Hoffmann - -
Tromner - -
Leri tde tde
Mayer tde tde
Reflex Primitif:
Palmo mental tde

12
 reflex
Graps reflex tde
Snout reflex tde
Sucking reflex tde

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Sekresi keringat : dbn
- Gangguan vasomotor :-
- Orthostatic hipotensi :-
- Gangguan tropik : kulit (-); rambut (-); kuku (-)

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis : tidak dievaluasi
Kyphosis : tidak dievaluasi
Kyphoscoliosis : tidak dievaluasi
Gibbus : tidak dievaluasi
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : tidak dievaluasi
Extensi : tidak dievaluasi
Lateral deviasi : tidak dievaluasi
- Nyeri tekan / ketok lokal:
Nyeri tekan sumbu : tidak dievaluasi
Nyeri tarik sumbu : tidak dievaluasi
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : tidak dievaluasi
Extensi : tidak dievaluasi
Lateral deviasi : tidak dievaluasi

13
D. RESUME
Identitas
• Nama : Tn.H
• Umur : 60 tahun
• Pekerjaan : Satpam Perumahan
Anamnesa
• Keluhan Utama : kepala pusing berputar
• Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan kepala pusing berputar
sejak jam 7 malam tanggal 31 November 2017. Timbul mendadak
saat akan berangkat kerja, terjadi terus menerus dan semakin
berat, membaik saat memejamkan mata.
 Mual & muntah (+), keringat dingin (+), tinnitus (-), telinga terasa
penuh (-), penurunan pendengaran (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi disangkal
- DM disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi disangkal
- DM disangkal
- Pernah sakit seperti pasien disangkal
• Riwayat Psikososial : (-) merokok, (-) alkohol, bekerja sebagai satpam
perumahan dengan waktu kerja 6 hari selama 8 jam per hari.
• Riwayat Alergi : -

E. PEMERIKSAAN FISIK
I. KeadaanUmum
Tanda-tanda vital
- Tensi (T) : 160/80 mmHg
- Nadi (N) : 90 x/menit; regular
- Pernafasan (RR) : 20 x/menit
- Suhu badan (t) : 36,8o C

14
 - BB : 65 kg
- TB : 172 cm
- Gizi : normal (BMI 21)

II. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax :
- Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
- Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien :tak teraba (dbn)
Ekstremitas : Akral: hangat Edema

+ + - -
+ + - -

Status Neurologis:
- GCS : 4-5-6
- MS :-
- N. Cranialis : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm; R. cahaya +/+
o N.VIII : nystagmus (+) horizontal
- Motorik :
555 555
555 555
- Sensorik : dbn
- Refleks fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
- Refleks Patologis : -/-
- Sistem Saraf Otonom : dbn

15
F. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Laki-laki, 60 thn, Vertigo vestibular
perifer, nistagmus horizontal, muntah (+)
Diagnosis Topis : Sistem vestibular
Diagnosis Etiologis : BPPV
Diagnosa Banding : Vestibular Neuritis, Meniere Disease

G. PLANNING
1. Diagnosis
Darah lengkap : Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, Hematokrit
2. Terapi
• Medikamentosa :
- Infus RL 15 tpm
- Injeksi Dipenhidramin 3x1 ampul
- Betahistin 3 x 1
• Rehabilitatif
- Manuver Epley (Terapi Reposisi)
- Manuver Semont
- Manuver Brandt Daroff

3. Monitoring
- Keluhan pasien (pusing berputar)
- Tanda-tanda vital (TD, nadi, RR, suhu)

4. Edukasi
Memberitahu pasien tentang BPPV yang tidak membahayakan,
prognosis baik, dapat hilang spontan, namun sewaktu-waktu dapat
kambuh lagi.
H. PROGNOSIS
• Dubia ad bonam

16