Pembimbing :
Disusun oleh :
Afif Ferdian
(2019104010111048)
FAKULTAS KEDOKTERAN
2019
1
LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI
CVA INFARK
CEREBELLUM
Responsi dengan judul CVA INFARK CEREBELLUM telah diperiksa dan disetujui
sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di
bagian Ilmu Penyakit Saraf.
Pembimbing
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. J
2. Umur : 60 tahun 4 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Alamat : Mleto 1/34B
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Takmir masjid
9. No. register : 864304
10. Tanggal masuk poli : Senin, 9 September 2019 pukul 11.15 WIB
11. Tanggal masuk Ruang: Senin, 9 September 2019 pukul 12.10 WIB
12. Tanggal Pemeriksaan : Senin, 16 September 2019 pukul 05.45 WIB
13. Tanggal Keluar RS : Kamis, 18 September 2019 pukul 16.00 WIB
B. ANAMNESIS (Autoanamnesa)
Keluhan Utama : Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing berputar disertai dengan kaki dan
tangan terasa lemah munculnya tiba tiba saat pasien akan naik tangga. Keluhan lemah kaki
dan tangan sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu (Sebelum pasien masuk rumah sakit),
dan untuk pusing berputar sudah dirasakan pasien 4 hari yang lalu Keluhan lain yang
dirasakan nyeri kepala (-), mual (+), muntah (+), tinnitus (-)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Hipertensi (+), disangkal
3
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Vital Sign
Tensi (T) : 160/80 mmHg
Nadi (N) : 89x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 36,6o C
BB : 46 kg
TB : 149 cm
Gizi : 20,9 kg/m2
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/-,benjolan (-), peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo I: Normochest, simetris, retraksi (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: Vesicular/Vesicular, Ronkhi -/-, Wheezing-/-
Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: batas jantung melebar
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
4
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - _
b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Sde/Dbn
Lapang Pandang Sde/Dbn
Membedakan warna Sde/Dbn
Funduscopy Tidak dievaluasi
d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter + +
Otot Temporal + +
Otot Pterygoideus ext/int + +
Cabang Sensorik I + +
II + +
III + +
Reflek Kornea Sde +
Nystagmus ke Sde +
Tinnitus - -
Tes kalori Tde
Cochlear Weber Tde
Schwabach Tde
Rinne Tde
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
Atrofi Negatif
Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Dbn Dbn
5. Sistim Motorik
a. Inspeksi
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik :-
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik + - + -
Rigid - - - -
Rebound
+ - - -
phenomen
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Tde
Otot pinggang Tde
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 5-
M. Biceps 5 5-
M. Triceps 5 5-
9
Extensi artic-coxae 5 5-
Gerakan jari-jari 5 5
f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (+) waktu diketuk (+)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan - +
Jari tangan-hidung - +
Tumit-lutut - +
Pronasi-supinasi - +
Tapping jari-jari tangan - +
Tapping jari kaki - +
10
h. Cerebellum Test
Pemeriksaan koordinasi
Kanan Kiri
Sinergi - -
Diadokokinesia - -
Metria - -
Tes Sikap
Kanan Kiri
Rebound Fenomen + -
Motor Pronasi - +
Keseimbangan
Duduk : Jatuh ke arah kanan
Berdiri :
Kanan Kiri
Motor Loncat - +
Duduk Ke Berdiri +
Membungkuk Tde
Romberg Jatuh ke kanan
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : dalam batas normal
Barognosis : dalam batas normal
Graphestesia : dalam batas normal
Two point tactil : dalam batas normal
Sensory extinction : dalam batas normal
Lost of body image : dalam batas normal
FUNGSI LUHUR :
- Apraxia :-
- Alexia :-
- Agraphia :-
- Finger Agnosia :-
- Acalculia :-
Membedakan Kanan dan Kiri : dalam batas normal
12
7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut + +
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
Tungkai Babinski - +
Chaddock - +
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -
9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : sde
Extensi : sde
Lateral deviasi : sde
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : tde
Extensi : tde
Lateral deviasi : tde
14
D. RESUME
Identitas :
Nama : Tn. J
Umur : 60 tahun
Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing berputar disertai dengan kaki
dan tangan terasa lemah munculnya tiba tiba saat pasien akan naik tangga. Keluhan lemah
kaki dan tangan sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu (Sebelum pasien masuk rumah
sakit), dan untuk pusing berputar sudah dirasakan pasien 4 hari yang lalu Keluhan lain yang
dirasakan nyeri kepala (-), mual (+), muntah (+), tinnitus (-)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Hipertensi (+), disangkal
Diabetes Melitus (+)
Penyakit Jantung Koroner (-)
Stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (-)
Strokw (-)
Riwayat Psikososial :
Pekerjaan takmir masjid, makan 2 kali sehari, makan dan minum menurun, BAB dan BAK
normal, terdapat kebiasaan merokok kurang lebih 2 batang per hari, namun sudah berhenti
Riwayat Alergi :
Alergi obat (-) alergi makanan (-)
15
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Vital Sign
Tensi (T) : 160/80 mmHg
Nadi (N) : 89x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 36,6o C
Status Neurologis
GCS : 4-5-6
MS : (-)
N. Cranialis : N III, IV, VI: PB sde/3mm; R. cahaya sde/+, N V: dbn, N VII
parese sinistra tipe central, N IX, X dbn, N XII dbn.
Motorik :
16
555 555-
555 555-
Tonus : didapatkan spastik pada lengan kanan dan tungkai kanan serta rebound
fenomen + kanan
Gerakan Involunter : Tremor pada kedua tangan
Koordinasi : Dysdiadokokinesis -/+, Dysmetria -/+, Sinergi -/+, Rebound fenomen
-/+, Motor pronasi -/+, Duduk jatuh kearah kanan, motor loncat -/+, Romberg jatuh
ke arah kanan, Tandam walking jatuh ke kanan
Sensorik :
N N
N N
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis Hoffman -/- Trommer -/-, Babinski -/-, Chaddock -/-
Skor Stroke Siriraj
= ((2,5 x DK) + (2 x M) + (2 x NK) + (0,1 x TD diastole) – (3 x AT)) – 12
= ((2,5x0) + (2x1) + (2x0) + (0,1x80) - (3x1)) – 12
= (0 + 2 + 0 + 8 – 3) – 12 = -5 (Stroke Infark)
E. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Pusing berputar, Mual, Muntah, Lesi NVII sinistra tipe
sentral, Vertigo sentral, Tonus spastik pada lengan dan
tungkai kanan, Tremor kedua tangan, Dysdiadokokinesis
Dextra, Dysmetria Dextra, Romberg ke kanan, Rebound
fenomen kanan, Motor Pronasi kanan, Motor loncat kanan,
Tandem walking jatuh ke kanan, Siriraj Score -
Diagnosis Topis : Cerebellum
Diagnosis Etiologis : Susp. CVA infark
Diagnosis Sekunder : Hipertensi gr II + Diabetes Melitus type II
Diagnosis Banding : CVA Infark luas
17
F. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboratorium :
- Darah Lengkap
- GDA, G2PP, HbA1C
- Kolesterol
- Fungsi Renal
- Fungsi Hepar
- Serum Elektrolit
2. Radiologi :
- CT Scan Kepala Tanpa Kontras
- Foto Thorax
3. EKG
b. Terapi
- Terapi umum 6B
1. Breath :-
2. Blood : Infus RL 14 tpm
3. Brain : Head up 30o
4. Bladder : Kateter
5. Bowel : Nutrisi
6. Bone and skin : Miring kanan, miring kiri
- Terapi Khusus
- Terapi Khusus
- Infus RL 14 tpm
- Inj. Dipenhidramin 3x1 amp
- Inj. Piracetam 3x15 cc
- Inj. Ondansentron 3x4
- Inj. Omeprazole 2x1 amp
- Aspilet 1x1 PO
- Betaserc 2x24 PO
c. Monitoring
- GCS
18
G. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
19
SOAP
S O A P
Senin, 16-09-2019
Kepala pusing Vital Sign Dx klinis : Tx :
- Tensi : 160/80 Pusing berputar,
berputar, disertai - Infus RL 14 tpm
- Nadi : 89x/menit nausea +, nyeri
mual sedikit , tidak - Suhu : 36,6° C epigastrium+, - Inj. Dipenhidramin
- RR : 18x/menit Parese N. VII
ada muntah , nyeri 3x1 amp
Status interna : dbn sinistra tipe central,
ulu hati , seperti rasa Status neurologis : Parese N. VIII, - Inj. Piracetam
- GCS : 456 nystagmus,
terbakar, kurang bisa 3x15 cc
- N. Cranialis : dysmetria,
tidur tenang. N. II : PB sde dysdiadokokinesia - Inj. Ondansentron
/3mm , RC +/+
3x4
N. VII : parese Dx topis :
sinistra central Cerebellum - Inj. Omeprazole
N. VIII :
2x1 amp
Nystagmus Dx etiologis : Susp.
N. XII : dbn CVA Infark - Aspilet 1x1 PO
Motorik : 555|555
- Betaserc 2x24
555|555 Dx sekunder :
- Sensorik : dbn Hipertensi gr II + - Glibenclamid 1-0-
Diabetes melitus 0
- Rf +2|+2
+2|+2 type II - Metformin 0-1-0
- Rp : Babinski -/-,
Trommer -/-
- Dysmetria -/+
Dysdiadokokinesi
s -/+
Motor Pronosi -/+
Lab:
GD2JPP : 194
Leukosit : 15.250
Selasa, 17-09-2019
Kepala masih pusing Vital Sign Dx klinis : Dx:
- Tensi : 120/80 Pusing berputar,
berputar, sudah tidak Lab DL besok pagi
- Nadi : 80x/menit Parese N. VII
mual , tidak ada - Suhu : 36,1° C sinistra tipe central, Tx :
- RR : 18x/menit Parese N. VIII,
muntah , nyeri ulu - Infus RL 14 tpm
Status interna : dbn nystagmus,
hati sudah agak Status neurologis :
20