Case Based Discussion

“Encepalopati Uremikum”
Oleh :
Mega Ayu Naily Rahmatika
Avinda Rahmareta
Tata Dimas Al Haq

Pembimbing Klinik :
dr. Ken Wirastuti, Sp.S
KEPANIETRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKI ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 01-32-xx-xx
Rawat Inap : Bangsal Darul Muqomah
Tanggal Masuk RS : 7 Maret 2021
Tanggal Keluar RS : 10 Maret 2021

Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan Utama : Kejang
• Onset : Akut
• Kronologi : Pasien datang ke IGD RSISA diantar oleh keluarganya dengan keluhan
Kejang. Pasien tiba-tiba kejang Ketika sedang istirahat di rumah, kejang bersifat kaku
seluruh tubuh dengan durasi + 15 menit, kemudian setelah 2 jam dari kejang pertama,
pasien kejang kembali, lalu segera dibawa ke IGD RSISA oleh keluarga. Tidak
didapatkan adanya kelemahan anggota gerak (-), bicara pelo (-), gangguan penglihatan
(-), gangguan BAB/BAK (-),

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Kualitas : Kejang seluruh tubuh bersifat kaku, setelah kejang pasien tidak sadar dan
seperti melamun
• Kuantitas : Kejang timbul dua kali sebelum akhirnya dibawa ke IGD RSISA dengan
durasi kejang + 15 menit
• Faktor memperberat :
• Faktor memperingan :
• Keluhan lain :

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Kejang : disangkal
• Riwayat Trauma/Jatuh : disangkal
• Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Penyakit Infeksi : disangkal
• Riwayat Penyakit Ginjal : diakui

3 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Sakit Serupa : disangkal
• Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Epilepsi : disangkal

4 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat Merokok : disangkal
• Riwayat Minum Alkohol : disangkal
• Riwayat Olahraga : jarang dilakukan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien rawat inap dengan BPJS

5 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
10/03/2021
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 142/62 mmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C

6 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Kepala : bentuk mesocephal, simetris, jejas (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ptosis (-/-),
eksoftalmus (-/-), secret (-/-)
• Telinga : secret/darah (-/-), deformitas (-/-)
• Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
• Mulut : gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil
lidah atrofi (-), lidah tremor (-)
• Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi dan kelenjar tiroid tidak
membesar
• Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT < 2 detik
7 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id
Pemeriksaan Fisik
Status Psikiatrik
• Penampilan : sesuai usia, perawatan diri cukup
• Kesadaran : jernih
• Afek : appropriate
• Psikomotor : normoaktif
• Proses pikir
- Bentuk : realistik
- Isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
- Arus : koheren
• Insight : baik

8 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis

GCS : E4M6V5
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : +/+
Kaku Kuduk: -

9
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis : Ekstremitas Atas
MOTORIK Dex. Sin. SENSIBILITAS Dex. Sin.
Pergerakan + + Taktil + +
Kekuatan 5 5 Nyeri + +
Tonus + + Tidak Tidak
Thermi
dilakukan dilakukan
Tropi eutropi eutropi
Diskriminasi 2 Titik + +

REFLEX Dex. Sin.

Biceps + +
Triceps + +
Hoffman - -
Trommer - -

9
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis : Ekstremitas Bawah
MOTORIK Dex. Sin. SENSIBILITAS Dex. Sin.
Pergerakan + + Taktil + +
Kekuatan 5 5 Nyeri + +
Tonus + + Tidak Tidak
Thermi
Tropi eutropi eutropi dilakukan dilakukan
Klonus - - Diskriminasi 2 Titik + +

REFLEX Dex. Sin.

Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -

10
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis : Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Cranialis Dextra Sinistra
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu dbn dbn
N. II (Opticus)  
Daya Penglihatan dbn dbn
Lapang Pandang dbn
Fundus Oculi dbn dbn
N. III (Oculomotorius)    
N. IV (Trochlearis)    
N. VI (Abducens)    
Pergerakan Bola Mata dbn dbn
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Strabismus - -
Diplopia - -

1 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
N. V (Trigeminus)    
Sensibilitas Muka Dbn Dbn
Membuka Mulut Dbn Dbn
Menggerakkan Rahang Dbn Dbn
Menggigit Dbn Dbn
Kornea Dbn Dbn
N. VII (Facialis)    
Mengerutkan Dahi Dbn Dbn
Menutup Mata Dbn Dbn
Menggembungkan Pipi Dbn Dbn
Lipatan Nasolabial Dbn Dbn
Meringis Dbn Dbn
Mencucukan Bibir Dbn Dbn
Pengecapan 2/3 anterior Lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
N. VIII (Vestibulocochlearis)    
Weber Test  tidak dilakukan tidak dilakukan 
Rinne Test  tidak dilakukan  tidak dilakukan
Swabach Test  tidak dilakukan tidak dilakukan 
N. IX (Glossopharyngeus)    
Pengecapan 1/3 posterior lidah  tidak dilakukan  tidak dilakukan
Arkus Faring  - -
N. X (Vagus)    
Berbicara Dbn  Dbn
Menelan Dbn  Dbn

N. XI (Acessorius)    
Mengangkat Bahu  Dbn Dbn
Memalingkan Kepala  Dbn Dbn
N. XII (Hypoglossus)    
Pergerakan Lidah Dbn Dbn
Tremor Lidah - -

13 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Klinik (07/03/2021)
DARAH RUTIN Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin L 10.5 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit L 27.3 33.0 – 45.0
Leukosit H 12.9 3.60 – 11 ribu/µL
Trombosit 185 150-440 ribu/µL
HITUNG JENIS LEUKOSIT Hasil Nilai Rujukan Satuan
Eosinofil % L 0.1 1.0 – 3.0 %
Basofil % 0.1 0–1 %
Limfosit % L 7.7 20 – 40 %
Neutrofil % H 82.0 50 – 70 %
Monosit % H 8.4 2–8 %

15
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Klinik (07/03/2021)
KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan Satuan
Asam urat H 5.9 2.6 – 5.7 mg/dL
Kolesterol Total 160 <200 mg/dL
HDL Kolesterol 47 37 – 92 mg/dL
LDL Kolesterol 91 60 – 130 mg/dL
Trigliserid 129 <160 mg/dL
ELEKTROLIT Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium (Na) L 117.6 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 4.65 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) L 91.44 95 – 105 mmol/L
IMMUNOLOGI Hasil Nilai Rujukan
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
15
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Klinik (07/03/2021)
INDEKS ERITROSIT Hasil Nilai Rujukan Satuan
MCV L 76.5 80 – 100 fL
MCH 29.4 26 – 34 Pg
MCHC H 38.5 32 – 36 g/dL

KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan Satuan

Ureum H 91 10 – 50 mg/dL
Kreatinin H 8.17 0.6 – 1.10 mg/dL
CRP Kuantitatif H 3.57 <3 mg/dL

15
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Klinik (09/03/2021)
DARAH RUTIN Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin L 9.7 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit L 26.6 33.0 – 45.0
Leukosit 8.26 3.60 – 11 ribu/µL
Trombosit 186 150-440 ribu/µL
KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan Satuan
Ureum 37 10 – 50 mg/dL
Kreatinin H 4.01 0.6 – 1.10 mg/dL
ELEKTROLIT Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium (Na) L 129.0 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) L 3.4 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) H 106 95 – 105 mmol/L

15
Pemeriksaan Penunjang
 Tak tampak lesi hipodens/hiperdens pada parenkim otak
CT-Scan  Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak
Brain 
normal
Sulkus kortikalis dan fissure Sylvii tampak normal
Tanpa  Ventrikel lateral kanan-kiri, III dan IV tampak normal
 Cisterna perimesencepahlic tampak normal
Kontras  Tak tampak midline shifting
 Pons dan cerebellum baik

Kesan :
Tak tampak infark maupun perdarahan pada
parenkim otak
Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial

16 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Assessment
I . Diagnosis Neurologis
Diagnosis Klinis : Konvulsi
Diagnosis Topis : Intracerebral
Diagnosis Etiologi : Encepalopati uremikum

II. Diagnosis Tambahan

CKD, Hiponatremi

17
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Citicolin inj. 3 x 1 amp iv
Omeprazol 2 x 1 iv
Tramadol 3 x 1 amp iv
Mecobalamin 1 x 1 amp iv
Anemolat 1 x 1 p.o
Paracetamol 1 x 1 p.o
Ceftriaxon 2 x 1 gr p.o

18 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

 terima
kasih

20 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id