Perihal : Permohonan Pencabutan STR Asli Dokter Umum

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencabut STR Asli dari tempat praktik yang ke
2, dengan alamat Jalan

Bersama ini dilampirkan :

1. SIP Asli
2. Surat Keterangan sudah tidak bekerja/berpraktik di fasyankes
3. Surat Kuasa Pengambilan STR, jika diwakilkan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Tegal, 12 Februari 2023

Pemohon,

dr.
LAMPIRAN :

1. .......................... dst