LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing :

dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh

Nama : Atika Rochmahyanti

NIM : 406117089

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2012
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 61 thn

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SLTP

Alamat : Kedung Dowo 4/4

Dikirm Oleh : Istri

Dirawat di ruang : Bougenvil II

Nomor CM : 630947

Masuk Bangsal : 29 maret 2012

Keluar Bangsal : 21 april 2012

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF MASALAH PASIF

Sakit kepala berat -
Muntah -
Batuk -
Nyeri di ulu hati -
Panas 2 hari -
II. SUBJEKTIF

Anamnesa :

1. KELUHAN UTAMA : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lokasi : kepala

Onset : 2 bulan

Kualitas : dapat duduk sendiri, dapat berdiri sendiri, berjalan

dibantu keluarga, mandi dibantu keluarga.

Kuantitas :

KEKUATAN DEXTRA SINISTRA

Extremitas superior sinistra 5 5
Extremitas inferior sinistra 4 4
Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : posisi tidur

KRONOLOGI : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya

terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat
sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang
lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien
mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga
menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare
disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan
penderita semakin hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk
dirawat di RSUD KUDUS
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat DM (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat Stroke (-)

• Riwayat Asma (-)

• Riwayat Alergi (-)

• Riwayat Merokok (+)

• Riwayat penyakit jantung (-)

• Riwayat radang tenggorokkan (+)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)

• Riwayat DM (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat Stroke (-)

 • Riwayat Asma(-)

• Riwayat Alergi (-)

• Riwayat penyakit jantung (-)

5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI :

pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESDA, kesan

ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF

1. Status Present:
Kesadaran : composmentis, GCS 15 E4V5M6

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 70x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,7 C
 a) Kepala : Bentuk : Mesocephal

Nyeri Tekan : -

Mata : Conjungtiva anemis : -

Sklera Ikterik :-

b) Leher : Sikap : normal

Pergerakan : terbatas

Kaku kuduk :+

Nyeri Tekan : -

c) Thorax :Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+)

Palpasi : strem fremitus kanan = kiri

Perkusi : pekak pada basis paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan

(+,mengi)

d) Abdomen :Inspeksi : simetris, gambaran usus (-)

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

2. Status Psikikus:
Cara berpikir : baik, realistis

Tingkah laku : normoaktif

Afek : eutyhmi

Ingatan : baik
3. Status neurologis :
A. Kepala : Bentuk : Mesocephal

Nyeri tekan : -

Simetris :+

Pulsasi :-

B. Leher

Sikap : tegak

Pergerakan : terbatas

Kaku kuduk : +

C. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) :

1. Subjektif Anosmia (-)

2. Dengan bahan Teh dan susu

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil : diameter 3mm 3mm
Pupil : bentuk Bulat, simetris, isokor Bulat, simetris, isokor
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konvergensi - -
Melihat kembar - -

4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRI
Pergerakan mata + +
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Melihat kembar - -

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI
Membuka mulut + +
Menguyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +
 6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI
Pergerakan bola mata + +
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Melihat kembar - -

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi - -
Menutup mata + +
Menyeringai + +
Bersiul/mencucu + +
Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal
Menutup mulut Dapat, simetris Dapat, simetris
Sensibilitas + +

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI
Detik arloji Normal Normal
Suara berbisik Normal Normal
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan

Sensibilitas faring Tidak dilakukan
 10.Nervus X (Vagus)

Arkus faring Normal

Berbicara Normal
Menelan Dapat
Nadi -

11.Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

12.Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah - -
Artikulasi - -
Lidah Deviasi (-) Deviasi (-)
 D. Badan dan anggota gerak
1. Badan :

Motorik : Respirasi : spontan, thorako abdominal

Duduk : dapat dilakukan

Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+)

Nyeri : sin (+)/dex(+)

Termis : sin (+)/dex(+)

Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks :

KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik :

KANAN KIRI
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRI
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termis (+) (+)
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Refleks fisiologis :

- Bisep (+) (+)

- Trisep
(+) (+)
- Radius
- Ulna (+) (+)

(+) (+)
Refleks patologis :

- Hoffman trommer

(-) (-)

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik :

- Pergerakan Normal Normal

- Kekuatan
5 5
- Tonus
- Trofi Normotonus Normotonus

Eutrofi Eutrofi
 Sensibilitas :

- Taktil (+) (+)

- Nyeri
(+) (+)
- Thermi
- Diskriminasi (+) (+)

(+) (+)

Reflek fisiologis :

- Patella (+) (+)

- Achilles
(+) (+)
Reflek patologis :

- Babinski
- Chadock
- Openheim
(-) (-)
- Schaefer
- Gordon (-) (-)
- Klonus paha
(-) (-)
- Klonus kaki
(-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dapat dilakukan

Tes Romberg Tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis -
Ataxia Tidak dapat dilakukan
Rebond Phenomen Tidak dilakukan
Dismetria -

F. Gerakan Abnormal :

Tremor -
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -

G. Alat Vegetatif :

Miksi +
Defekasi +

H. Tes Tambahan :

Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis -

Laseggue test -
Kernieg test +
Patrick -
Kontrapatrick -
Brundzski I & II +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Lab

GDS : 178 (LP)

Kolesterol total: tidak diperiksa

HDL Kolesterol: -

LDL Kolesterol: -

Trigliserid :-

Ureum :-
 Kreatinin :-

Uric Acid :-

Golongan darah : O+

WBC : 14,5 (3,5-10,0)

RBC : 3,35 (3,8-5,8)

HGB :-

PLT : 443 (150-390)

Ht jenis sel : MN 86% PMN 4%

Jmlh sel : leu : 500

eri : 10.000

b. CT-scan :-
 V. Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0

Mengantuk 1

Semicoma, coma 2

Muntah (x2) Tidak 0

Ya 1

Nyeri kepala (x2) Tidak 0

Ya 1

Diastolic blood pressure (x0,1)

Atheroma (x -3) Tidak 0

Diabetes, angina, 1

intermittent satu atau lebih

Claudication

Konstante -12

Note :

SSS > 1  stroke Hemoragik

SSS -1 s/d 1  CT-scan

SSS < -1  stroke Non Hemoragik

Siriraj Stroke Score : 1  CT-Scan

VI. Ringkasan
 Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 17 april
2012

Keluhan utama : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk

Kronologi : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit
selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan
dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit
metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun
ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare
disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin
hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk dirawat di RSUD KUDUS

VII. Assesment

Diagnosis klinis : meningitis TB

Diagnosis topis : meningen

Diagnosis etiologi : TBC

VIII. Permasalahan I

Terapi :

1. Medikamentosa : - infus RL 20 tetes/menit

- oral : - cefotaxime 2 x 1g

- rantidine 2x150mg

- meloxicam1x15mg

- INH 1x300mg

- ethambutol 1x1g

- rimfampisin 1x450mg

- pirazinamid 1x1g

- streptomisin 1x1g
 2. Konsul ke ahli Penyakit Dalam

a. Monitor : GCS, vital sign, KU serta perbaikan gejala dan

tanda

b. Edukasi : -Menjelaskan penyakit yang diderita

- Memberikan pengertian kepada keluarga agar
dapat membantu beraktivitas

- Menjelaskan pola makan yang sehat

- Kontrol ke dokter secara teratur

3. Pemeriksaan penunjang

- CT-Scan dan test mantoux

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam