Rujukan balik

No. Dokumen : 245/UKP/IV/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 05 April 2023
Halaman : 1/2

UPTD ANTHON TODING,SKM

Puskesmas Malaka 198510032009031003

1. Pengertian Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama
(Puskesmas / dokter) atas rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan

Rujukan balik
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Malaka Nomor /PKM-
MLK/IV/2023 tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman

standar layanan
2. Permenkes No.43 tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

5. Prosedur/ 1. Pasien melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama denga

Langkah-langkah menunjukkan identitas peserta BPJS dan surat rujuk balik.
2. Pasien menyerahkan surat rujukan dari RS ke Petugas .
3. Pasien menunggu untuk dilakukan pemeriksaan lanjut.

6. Diagram Alir

Pasien melakukan control Puskesmas

dengan menunjukkan identitas peserta
BPJS dan surat rujuk balik

Pasien menyerahkan surat rujukan dari

RS ke Petugas

Pasien menunggu untuk dilakukan

pemeriksaan lanjut
7. Hal-hal yang perlu Dokter memperhatikan dengan baik surat rujuk balik dari dokter akhli
diperhatikan

8. Dokumen Terkait 1. Surat rujukan

2. Bukur register rujukan

9. Distribusi Pendaftaran , poli umum, poli KIA, poli gigi

10.Rekaman Historis
perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
 RUJUKAN BALIK
No. Dokumen : DT/ UKP/
RJ/
Daftar No. Revisi :-
Tilik Tanggal Terbit : 02 Januari
2023
Halaman : 1/1

UPTD
ANTHON TODING,SKM
Puskesmas
198510032009031003
Malaka
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengidentifikasi identitas peserta BPJS, surat
rujuk balik

2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan surat rujukan balik

dari DPJP

Jumlah

3. Compliance Rate (CR)

Malaka,
Tim Obserer