DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BONGO II
KECAMATAN WONOSARI
Jln. Trans Desa Bongo II KP.96262

KARTU PASIEN RAWAT INAP

TRIAGE / RETRIAGE
PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM
YA / TIDAK
I. DATA UMUM
Nama Lengkap : Nomor CM :
Nama Istri / Suami : Alamat :
Nama Ayah / Ibu : Pekerjaan :
Agama : Anak Ke :
Umur : Jam Masuk :
Hari / Tgl. Masuk PKM : Jam Keluar :
Hari / Tgl. Keluar PKM : Telp. :
Datang Sendiri / Rujuk : PJ. Biaya :
Diagnosa Sementara :
Dokter yang Menerima :
Perawat yang Menerima :
II. RIWAYAT KESELURUHAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Keluhan :

3. Riwayat Alergi :

4. Riwayat Kehamilan :

5. Riwayat Imunisasi :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda – tanda Vital :
1) TD : / mmHg 3) RR : X / Menit
0
2) Pulse : X / Menit 4) SB : C
2. Hasil Laboratorium :
CATATAN
Persetujuan Tindakan Medis : ( Infus / Kateter ) Oleh Pasien / Keluarga : (
Persetujuan PULANG PAKSA Oleh : ( Keluarga / Dokter ) : ( )
Keadaan Keluar : 1. Sembuh 4. Pulang Paksa
2. Belum Sembuh 5. LAri
3. Dirujuk 6. Meninggal

KEMATIAN
TANGGAL : JAM :
NAMA : RUANGAN :
UMUR : DIAGNOSA :

HARI /
JAM CATATAN PERAWAT KET
TANGGAL