NAMA PASIEN : NO RM :
SUKU/BANGSA : BAHASA :
STATUS PASIEN : A. UMUM B. JKN: 1. ASKES 2. TNI/POLRI 3. JKA 4. JAMKESMAS 5. JAMSOSTEK 6. ASURANSI LAIN ......
ALAMAT : 3. PUSKESMAS
CARA MASUK RUMAH
SAKIT KIRIMAN DARI
4. DOKTER PRAKTEK
RAWAT INAP
TANGGAL KELUAR KEADAAN KELUAR RS : 1. SEMBUH 2. MEMBAIK 3. BELUM SEMBUH 4. MENINGGAL < 48 JAM
5. MENINGGAL > 48 JAM
CARA KELUAR RS 1. DIIZINKAN 2. PULANG PAKSA 3. LARI 4. PINDAH / RUJUK RUMAH SAKIT LAIN
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
SEBAB KEMATIAN
RM/RSUBM/01