Anda di halaman 1dari 2

IDENTIFIKASI RIWAYAT MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT

NAMA PASIEN : NO RM :

TANGGAL LAHIR : STATUS PERKAWINAN : 1. BLM NIKAH 2. MENIKAH


3. JANDA 4. DUDA

ALAMAT : JENIS KELAMIN : 1. LK 2. PR

PENDIDIKAN : AGAMA : 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. HINDU


4. BUDHA, LAIN.....

PEKERJAAN : NILAI-NILAI KEPERCAYAAN :

SUKU/BANGSA : BAHASA :

STATUS PASIEN : A. UMUM B. JKN: 1. ASKES 2. TNI/POLRI 3. JKA 4. JAMKESMAS 5. JAMSOSTEK 6. ASURANSI LAIN ......

PENDAMPING PASIEN : SUAMI, ISTRI, ORANG TUA, ANAK DLL ......

NAMA : 1. DATANG SENDIRI

JENIS KELAMIN : LK, PR 2. PARA MEDIS

ALAMAT : 3. PUSKESMAS
CARA MASUK RUMAH
SAKIT KIRIMAN DARI
4. DOKTER PRAKTEK

PENDIDIKAN : 5. RUMAH SAKIT LAIN

PEKERJAAN : 6. POLI KLINIK RSBM

DIRAWAT YANG KE TANGGAL MASUK JAM RUANG KELAS

DIAGNOSA MASUK KODE

NAMA PERAWAT NAMA PETUGAS ADM/CO DOKTER YANG MERAWAT


RUANGAN

RAWAT INAP

TANGGAL KELUAR KEADAAN KELUAR RS : 1. SEMBUH 2. MEMBAIK 3. BELUM SEMBUH 4. MENINGGAL < 48 JAM
5. MENINGGAL > 48 JAM

CARA KELUAR RS 1. DIIZINKAN 2. PULANG PAKSA 3. LARI 4. PINDAH / RUJUK RUMAH SAKIT LAIN

DIAGNOSIS UTAMA KODE

DIAGNOSIS LAIN KOMPLIKASI KODE

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

PENYEBAB LUAR CIDERA / KERACUNAN / DLL .....

OPERASI/TINDAKAN GOL OPERASI/TINDAKAN TGL OPERASI/TINDAKAN KODE OPERASI/TINDAKAN

INFEKSI NOSOKOMIAL PENYEBAB INFEKSI

IMUNISASI YANG DIDAPAT 1. BCG 2. DPT 3. CAMPAK 4. POLIO 5. HBASG 6. TT 7. LAIN......

PENGOBATAN RADIO TERAPI TRANSFUSI DARAH: CC

SEBAB KEMATIAN

DOKTER YANG MEMULANGKAN TANDA TANGAN

RM/RSUBM/01

Anda mungkin juga menyukai