PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No.Telp / HP 081273090908 e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN DRM 1

NO REKAM MEDIS

NAMA PASIEN :
AGAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 1. ISLAM 4. HINDU
2. BUDHA 5. KATOLIK
UMUR : 3. PROTESTAN

JENIS KELAMIN :

ALAMAT : PENDIDIKAN TERAKHIR

1. SD 4. PERGURUAN TINGGI
KABUPATEN : 2. SMP 5. TIDAK SEKOLAH
3. SMA
NO.TELPON :

STATUS PERKAWINAN PEKERJAAN

1.KAWIN 4. DUDA 1. PNS 4. TNI/POLRI.
2. BELUM KAWIN 5. JANDA 2. SWASTA 5. DLL
3. DIBAWAH UMUR 3. PETANI
NO.NIK

NO BPJS TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :
DIAGNOSA MASUK : LAMA DIRAWAT :
DIAGNOSA AKHIR :
KODE ICD 10 :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR

1. SEMBUH 1. DIIJINKAN PULANG
2. MEMBAIK 2. PULANG PAKSA
3. BELUM SEMBUH 3. DIRUJUK KE
4. MATI < 48 JAM RS................................................
5. MATI >48 JAM