PROGRAM DONASI NEBULIZER

FORMULIR EVALUASI

Dinas Kesehatan : LAMONGAN

Kondisi Nebulizer
N Nama Puskesmas Jumlah jet nebulizer AstraZeneca Alasan (bila tidak digunakan misal
o (hilang/ rusak, dsb
Diterima Ada saat Digunakan
ini saat ini
1 KARANGPILANG-   
MODO

Apakah Nebulizer yang didonasikan bermanfaat?

Ket:
1 = Sangat Bermanfaat 4 = Tidak bermanfaat
2 = Bermanfaat 5 = Sangat tidak bermanfaat
3 = Ragu-ragu

No. Nama Puskesmas 1 2 3 4 5 Ket.

1 KARANGPILANG- 
MODO

Jumlah penggunaan nebulizer untuk pasien perhari?

No. Nama Puskesmas Jumlah pasien asma/hari Jumlah pasien asma/hari yang
menggunakan nebulizer
1 KARANGPILANG- 2 2
MODO

Terapi asma yang tersedia di Puskesmas?

No. Nama Puskesmas Terapi asma yang tersedia (Nama Zat Aktif)
 Oral: SALBUTAMOL TAB, AMINOPHILIN TAB
Inhalasi: OKSIGEN
Nebulisasi: VENTOLIN,BISOLVON
Lain-lain:

Saran untuk program Donasi Nebulizer:

Nama : ZENNY INDRAWATI,AMd.Kep

Jabatan : PJ UGD-RANAP(PERAWAT)
Tanda tangan :
Tanggal : 23/09/2021
(cap Dinas Kesehatan)