PROGRAM DONASI NEBULIZER

PT ASTRAZENECA INDONESIA
KUESIONER

I Data Dasar
Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
No. HP :
Alamat Email :
Nama RS/Klinik :
Alamat RS :
II Data Pasien Asma
1. Berapa banyak pasien Asma yang berobat ke RS atau klinik tempat praktek dokter dalam waktu 1 bulan?
> 500 pasien per bulan 300 - 500 pasien per bulan
100-300 pasien per bulan 50-100 pasien per bulan
< 50 pasien per bulan
2. Berapa persen (%) pasien yang diterapi dengan Nebulizer (Inhalasi)?
>70% 50-70%
30-50% 10-30%
<10%
III Obat-obatan yang digunakan dalam terapi Nebulisasi (nebulizer)
1. Apakah jenis obat-obatan pelega/reliever (SABA) yang digunakan dalam terapi nebulisasi?
Ventolin Combivent Bricasma Lainnya
2. Apakah jenis obat-obatan kortikosteroid yang digunakan dalam terapi nebulisasi?
Pulmicort Flixotide Lainnya
IV Jumlah Nebulizer di Rumah Sakit/Klinik
1. Apakah Rumah Sakit/Klinik tempat Anda praktek mempunyai alat Nebulizer?
Tidak Ya
2. Berapa jumlah Nebulizer yang di miliki oleh RS/Klinik?
1-3 Nebulizer 3-5 Nebulizer 5-10 Nebulizer >10 Nebulizer
3. Sebutkan jenis Nebulizer yang dimiliki oleh Rumah Sakit atau klinik di tempat anda praktek?
Kompresor Jet Ultrasonic Lainnya
V Penyediaan Nebulizer
1. Apakah Nebulizer ditempat praktek anda masih kurang jumlahnya?
Tidak Ya
2. Jika menjawab YA berapa jumlah yang dibutuhkan?
1 3 5
2 4 >5
3. Apakah Anda bersedia dihubungi oleh PT AstraZeneca?
Ya Tidak
4. Saran, bila ada...

Tanggal : Tanda tangan :