PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS

Nama Pasien : Ruang :

Tgl Lahir/ Jenis Kel : Tanggal :
No.RM : Jam :
Alamat :
A. GERIATRI
Gangguan Penglihatan : Tidak Ya
Gangguan Pendengaran : Tidak Ya
Gangguan Berkemih : Tidak Ya
Gangguan Daya Ingat : Tidak Ya
Gangguan Bicara : Tidak Ya
B.PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tidak Ya
Sumber informasi tentang penyakit di peroleh dari :
Dokter

560
PP
PP 4.2
b) Staf radiologi klinik dan
staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
Bukti staf radiologi klinik
dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan
tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi
persyaratan
kredensial.
561
PP
PP 4.3
a) Rumah sakit
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Regulasi
562
PP
PP 4.3
b) Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Bukti pencatatan dan
pelaksanaan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
563
PP
PP 4.3
c) Dilakukan pencatatan
dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
cito.
Bukti pencatatan dan
pelaksanaan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
cito
564
PP
PP 4.3
d) Terdapat bukti pencatatan
dan evaluasi pelayanan
radiologi rujukan.
Bukti pencatatan dan
pelaksanaan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi rujukan.
565
PP
PP 4.4
a) Rumah sakit menetapkan
proses pengelolaan logistik
film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk
kondisi
bila terjadi kekosongan.
Regulasi
566
PP
PP 4.4
b) Semua film x-ray
disimpan dan diberi label,
serta
didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
Observasi :
1) Semua film x-ray
disimpan dan diberi label
2) Distribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya
atau
instruksi pada kemasannya
567
PP
PP 4.5
a) Terdapat bukti bahwa
unit radiologi klinik telah
melaksanakan Pemantapan
Mutu Internal (PMI).
Bukti unit radiologi klinik
telah melaksanakan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI), meliputi :uji alat x-
ray,
uji perlengkapan seperti
film, cassete dan sarana
processing film.
568
PP
PP 4.5
b) Terdapat bukti bahwa
unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
Bukti unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
Pelibatan Badan eksternal
yg
ditetapkan Dirjen atau/dan
Badan ekstrenal lainnya
Perawat
Keluarga
Lain-lain
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Tidak Ya
minggu/bulan/tahun
Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya di
Cara penularan :
Airbone Droplet Kontak langsung Cairan tubuh
Penyakit penyerta : Tidak Ya
C.PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH
Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tidak Ya
Sumber informasi tentang penyakit di peroleh dari :
Dokter Perawat Keluarga Lain-lain
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Ya, minggu/bulan/tahun
Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di
Cara penularan : Airbone Droplet Kontak langsung Cairan tubuh
Penyakit penyerta : Tidak Ya
D.PENYAKIT TERMINAL
Keadaan umum pasien : Tenang Gelisah Berontak
Pasien menggunakan alat bantu (gigi palsu, soflens, alat bantu dengar): Tidak Ya,
Apakah ada :
MuaL muntah
Kesulitan pernapasan
Obstipasi
Kembung
Nadi lemah
Tekanan darah turun
Kulit dingin
Lain-lain
Tindakan yang dilakukan : Respon pasien
Apakah ada perasaan : Putus asa Penderitaan Bersalah atau pengampunan
Keluarga menghendaki pelayanan pendampingan petugas kerohaniawan:
Ya Tidak
Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan dirumah : Ada Tidak
Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain : Tidak Ya,
Bila ya : Kebersihan diri Mengontrol rasa sakit Membebaskan jalan napas
Nutrisi
Mobilisasi Lain-lain :
Kebutuhan alternative atau pelayanan lain : Tidak Ya,
Faktor resiko bagi yang ditinggalkan Cara mengatasi
Reaksi patologis atau kesedihan
Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis : Tidak Ya, alasan

E.KESEHATAN JIWA
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya :
Tidak Ya
Riwayat pengobatan sebelumnya :
Tidak Ya
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa :
Tidak Ya
Apakah pasien bisa merawat diri sendiri :
Tidak Ya
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik :
Tidak Ya
Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat/Dokter :
Tidak Ya
Adakah risiko mencederai diri sendiri :
Tidak Ya
Adakah risiko mencederai orang lain
Tidak Ya
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik :
Tidak Ya
F.PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN/ PENGANIAYAAN
Apakah anda mengalami kekerasan/ penganiayaan : Ya Tidak
Jenis kekerasan/ penganiayaan apa yang dialami :
Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan/ penganiayaan :
Siapa yang melakukan kekerasan/ penganiayaan :
Apakah korban memerlukan pendampingan : Ya Tidak
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
Bersihan jalan napas tidak efektif
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Intoleransi aktifitas
Risiko cedera nyeri
Diare
Perubahan perfusi jaringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer
Gangguanmobilitasfisik
Konstipasi
Kelebihan/ kurang volume cairan
Resiko infekesi/ sepsis
Resikojatuh
Keseimbangan cairan & elektrolit
Perubahan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan
Inkontinensia/ retensi urine
Gangguan integritas kulit/ jaringan Hipertermia/ hipotermia
Cemas
Gangguan pola tidur
Harga diri rendah
Gangguan komunikasi verbal
Menyusui kurang efektif
Kurang perawatan diri
Konflik peran
Perdarahan
Koping individu tidak efektif
Tumbuh kembang
Potensial komplikasi syok anafilaktik
Diagnosa Kebidanan :
Lain-lain :

PERAWAT

(Tanda tangan & Nama terang)