ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Keperawatan Departemen Keperawatan Dasar Profesi

Oleh:
Nama : Muhammad Ridho
NIM : P17212215121

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada Pasien dengan kasus kebutuhan dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman
(nyeri) Di Ruang Nifas RSD Idaman Banjarbaru Periode tanggal 27 s/d 02 Bulan September s/d Oktober
Tahun Akademik 2021/2022

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal Bulan Oktober Tahun 2021

Preceptor Lahan RS Malang,

Preceptor Akademik

_________________________ _________________________
NIP/NIK. NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 04 Oktober 2021 Jam Masuk : 07.00

Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2021 No. RM :34XXXX
Jam Pengkajian : 19.00
Hari rawat ke : 1 (Satu)
Diagnosa Medis : Post SC

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. A
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 23 Tahun
4. Status Kawin : Menikah
5. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : MRT
9. Alamat : Jl. Belitujg Darat
10. Sumber Biaya : SKTM/JAMKESDA

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn. D
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur :-
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Belitung Darat
8. Hubungan dengan klien: Suami

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Pasien datang ke IGD diantar oleh suaminya pada tanggal 04 oktober
2021 pukul : 07.00 WITA, pasien mengatakan ada keluar air jam 05.00
disertai lendir, pada jam 01.00 dini hari pasien mengatakan perut terasa
kencang. Pasien dipindahkan keruangan pada pukul 19.00 WITA.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri di area operasi, kesulitan tidur
saat ada nyeri karena mengeluh nyeri di bagian area bekas SC
yang sangat menggangu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk Rumah
Sakit. Pasien juga mengatakan tidak pernah operasi dan tidak
memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
seperti Hipertensi, DM dll.dan
- Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol, tidak merokok dan tidak megonsumsi obat-
obatan

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI:
0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2=
Dibantu orang lain 3 = Dibantu orang dan peralatan 4=
Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan minum 
Mandi 

Berpakaian/dandan 

Toileting 

Mobilitas ditempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Naik tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

ALAT BANTU:  Tidak  Kruk  Pispot

disamping tempat tidur  Walker
Tongkat  Kursi Roda  Lain-Lain, sebutkan:

Hasil pengkajian lain:

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Dirumah : Pasien mengatakan dirumah sebelum sakit nafsu makan baik dan
teratur 3 sampai 4 kali sehari dengan makanan yang macam-
macam serta pasien mengatakan tidak ada alergi dengan makanan.

Di RS : Pasien mengatakan masih dalam perawatan karena baru

operasi jadi belum bisa untuk makan dan minum

POLA ELIMINASI
Dirumah : Pasien mengatakan BAB teratur, dengan frekuensi 1-2 kali dalam
sehari, tidak ada keluhan saat BAB,dan tidak pernahmenggunakan
obat pencahar, BAK dengan frekuensi 3-5 kalisehari warna
kekuningan dan tidak ada keluhan BAK.
 Di RS : Pasien mengatakan tidak ada BAB, pasien terpasang selang kencing
(Urine Kateter) warna urine pasien kekuningan

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

Di rumah : Pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 1-2 jam dan bisa tidur
malam selama 6-8 jam.

Di RS : Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena nyeri pada bagian

perut bekas operasi SC pasien.

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

Pola kognitif-perseptual : keadaan mental pasien stabil, tidak ada gangguan bicara,
bicara normal dan jelas, pasien menggunakan bahasa
indonesia mampu memahami apa yang dibicarakan, tidak
menggunakan alat bantu dengar

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit:

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan :  Tidak  Ya

Adakah penurunan harga diri :  Tidak 

Ya
Adakah ancaman kematian :  Tidak  Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :  Tidak  Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS :  Tidak  Ya

Pola koping individual :  Konstruktif/efektif  Tidak efektif 

Tidak mampu

Hasil pengkajian lain:

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : 5 Januari 2021
Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak Ya
Pap Smear Terakhir :-
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri :  Ya Tidak
Gangguan seksual :-
Penyebab :-
Hasil pengkajian lain:
: Klien post op
SC dengan usia
kehamilan 34-45
minggu.

POLA PERAN-HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan : Sebagai Ibu dan istri

Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah

Sebutkan :-
Sistem pendukung : Pasangan Suami/Istri
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri : Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak
Hasil pengkajian lain : Klien mengatakan tidak merasa
memiliki masalah pada peran dan
hubungan dengan orang lain,
klien pun
kooperatif dalam proses
perawatan dan
terbuka terhadap petugas
kesehatan.

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama :  Tidak  Ya
(sebutkan)
Meminta dikunjungi :  Ya Tidak
Rohaniawan
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita:
Distres Spiritual :  Tidak  Ya, sebutkan
Hasil pengkajian lain: -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
TD : 118/79 mmHg N : 87 x/menit T : 36,6ºC RR : 20 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan (B1) Masalah Keperawatan :

a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan : -
c. Penggunaan alat bantu napas
Jenis : - Flow : -
d. irama napas : teratur

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 118/79 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 87 x/menit
c. Tidak terdapat keluhan nyeri
d. Irama jantung : reguler
e. Suara jantung : Normal (S1/S2 tunggal)
f. Akral : hangat
g. Sirkulari perifer : normal
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E : 4, V : 5, M : 6 Masalah Keperawatan :
b. Tidak ada keluhan pusing
c. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : Normal, bisa mencium bau
N2 : Normal, bisa melihat
N3 : Normal, mengering
N4 : Normal, mengunyah
N5 : Normal, gerak bola mata
N6 : Normal, gerak bola mata
N7 : Normal, mimik muka, mengecap
N8 : Normal, keseimbangan dan mendengar
N9 : Normal, menelan, mengecap
N10 : Normal, menelan, mengecap
N11 : Normal, bicara, menggerakkan kepala
N12 : Normal, bicara, mengunyah, menelan
d. Pupil : isokor
e. Sclera : anikterus
f. Konjungtiva : ananemis
g. Ny. E mengatakan tidak bisa tidur
5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan :
a. Genetalia : bersih
b. Menggunakan kateter urine
c. Produksi urine 300 ml/jam
d. Kandung kemih tidak terdapat pembesaran
e. Tidak terdapat nyeri tekan
f. Intake cairan oral : 600 ml cc/hari
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 161 cm BB : 52 kg Masalah Keperawatan :
b. Mulut : bersih
c. Membran mukosa :
lembab
d. Tenggorokkan : tidak ada nyeri saat menelan dan
tidak ada nyeri tekan
e. Abdomen : teraba tegang
f. Terdapat nyeri tekan abdomen
g. BAB 2x/hari, terakhir 2 hari yang lalu
h. Konsistensi : lunak
i. Diet : padat
j. Napsu makan : menurun
k. Porsi makan : habis
7. Sistem Penglihatan : Normal
8. Sistem Pendengaran : Normal
9. Sistem muskuloskeletal (B6)
Masalah Keperawatan :
a. Pergerakan sendi : Normal Intoleransi Aktivitas
b. Kekuatan otot :
5 5

3 3
c. Tidak ada kelainan ekstermitas
d. Tidak ada kelainan tulang belakang
e. Tidak terjadi praktur

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 4
Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih 3
Jalan Sering
jalan
Mobilisasi Immobi Sangat Keterbat Tidak 3
le Terbatas asan Ada
Sepenu Ringan Keterbat
hnya asan
 Nutrisi Sangat Kemungk Adekuat Sangat 3
Buruk inan Baik
Tidak
Adekuat
Geseka Bermasalah Potensi Tidak 4
n& al Menimb
Perges Bermas ulkan
Masalah
eran alah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 21
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or
less = high risk)
b. Tidak ada masalah pada kulit

11. System endokrin

a. Tidak ada pembesaran tiroid
b. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
b. Klien mengatakan bahwa kehamilan yang dia jalani sampai lahirnya bayi adalah anugerah
dari tuhan dan merupakan karunia yang tidak ada bandingannya.
Ekspresi klien terhadap penyakitnya : -
c. Reaksi saat komunikasi : Ny. A tampak koperatif
d. Gangguan konsep diri : -
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Ny. A terbiasa mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari

PENGKAJIAN SPIRITUAL
- Sebelum sakit : Ny. A rajin beribadah
- Selama sakit : Ny. A mengalami keterbatasan saat beribadah hanya bisa berzhikir

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Hasil Laboratorium, Tgl. 02 OKTOBER 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

URINALISIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
Ph 7,0 4,5-8,0
Berat Jenis 1,010 1,005-1,030
Glukosa NEGATIF NEGATIF
Protein NEGATIF NEGATIF
Keton NEGATIF NEGATIF
Bilirubin NEGATIF NEGATIF
Urobilinogen NEGATIF NEGATIF
Nitrit NEGATIF NEGATIF
Lekosit POSITIF (+) NEGATIF
Darah NEGATIF NEGATIF
Mikroskopis 10X
Epitel
- Epitel Squamous 3-5 /LPK <=2
- Epitel NEGATIF /LPK <=2
Transisional
- Epitel Renalis NEGATIF /LPK <=2
Silinder
- Silinder Hialin NEGATIF /LPK <=2
- Silinder Berbutir NEGATIF /LPK NEGATIF
- Silinder Lain- NEGATIF /LPK
Lain
Mikroskopis 40 X
- Eritrosit 1-2 /LBP <=3
- Lekosit 1-3 /LBP <=5
- Kristal NEGATIF /LBP NEGATIF
- Bakteri NEGATIF
- Jamur

TERAPI MEDIS

NAMA OBAT MANFAAT

Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Asam traneksamat 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/IV
Inf. Metronidazole 3x500 mg
Inf. Rl/D5% 20 tpm
Menurunkan produksi asam lambung
Menghentikan perdarahan pada beberapa kondisi
Antibiotik, menghambat pertumbuhan bakteri
atau membunuh bakteri
Antibiotik, mengobati infeksi
Penambah cairan dan elektrolit tubuh

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. A
Umur : 23 Tahun
No. Register : 34XXXX

Hari/tgl Data Etiologi Masalah

/jam
Senin/ Ds : Agen injuri (Fisik) Nyeri akut
04 - Ny. A mengatakan
Oktober nyerinya muncul saat
2021/ setelah selesai op sc
19.20 - Ny. A mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
bekas op sc
- Ny. A mengatakan sakit
saat bergerak dan ditekan
Do :
- Ny. A nampak kesakitan
- Berteriak saat ditekan pada
abdomen

P : Post Op Sc
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di bagian abdomen
bawah bekas op sc
S : 6 (1-10)
T : Hilang timbul
TTV :
TD : 118/79 mmHg
N : 87 x/menit
T : 36,6ºC
RR : 20 x/menit

Senin/ Ds: Hambatan fisiologis Gangguan pola tidur

04 - Ny. A mengatakan (nyeri)
Oktober nyerinya sangat
2021/ menggangu aktivitas
19.20 - Ny. A mengatakan tidak
bisa tidur
- Ny. A mengatakan
kesulitan memulai tidur
 - Ny. A mengatakan
istirahat/tidur terganggu
Do :
- Ny. A terlihat lemas
- Matanya terlihat sayu
TTV :
TD : 118/79 mmHg
N : 87 x/menit
T : 36,6ºC
RR : 20 x/menit

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. A
Umur : 23 Tahun
No. Register : 34XXXX

1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (Fisik)

2. (D.0055) Gangguan pola tidur berhubungan dengan Hambatan fisiologis (nyeri)

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. A
Umur : 23 Tahun
No. Register : 34XXXX
NO. DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TANDA
KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI TANGAN
1. (D.0077) Nyeri akut 04 Oktober 2021 07 Oktober
berhubungan dengan agen injuri 2021
(Fisik)

2. (D.0055) Gangguan pola tidur 04 Oktober 2021 07 Oktober

berhubungan dengan Hambatan 2021
fisiologis (nyeri)

RENCANA KEPERAWATAN
 Nama pasien : Ny. A
Umur : 23 Tahun
No. Register : 34XXXX
N Hari/t Diagnosa Luaran Intervensi
O. gl/ja Keperawatan
m
1. Senin/ (D.0077) Nyeri SLIKI : SIKI :
04 akut Setelah dilakukan asuhan Manjemen nyeri Observasi
Oktob berhubungan keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
er dengan agen 3x24 jam diharapkan
durasi, frekuensi, kualitas,
2021/ injuri (Fisik) nyeri berkurang dengan
19.20 kriteria hasil : intensitas nyeri
Tingkat Nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
1. Nyeri berkurang
dengan skala 2 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
2. Pasien tidak
4. Identifikasi factor yang
mengeluh nyeri
3. Pasien tampak memperingan dan memperberat
tenang
nyeri
4. Pasien tidur
dengan tenang 5. Identifikasi pengetahuan dan
5. Frekuensi nadi
keyakinan tentang nyeri
dalam batas
normal (60-100 6. Identifikasi budaya terhadap respon
x/menit)
nyeri
6. Tekanan darah
dalam batas 7. Identifikasi pengaruh nyeri
normal (90/60
terhadap kualitas hidup pasien
mmHg-10/80
mmHg) 8. Monitor efek samping penggunaan
7. RR dalam batas
analgetik
normal (16-20
x/menit) 9. Monitor keberhasilan terapi
Kontrol Nyeri
komplementer yang sudah
1. Melaporkan
bahwa nyeri diberikan
berkurang dengan
Terapeutik
menggunakan
manajemen nyeri - Fasilitasi istirahat tidur
2. Mampu mengenali
- Kontrol lingkungan yang
nyeri (skala,
intensitas, memperberat nyeri ( missal: suhu
frekuensi, tanda
ruangan, pencahayaan dan
nyeri)
Status Kenyamanan kebisingan).
1. Menyatakan rasa
- Beri teknik non farmakologis
 nyaman setelah untuk meredakan nyeri
nyeri berkurang
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Senin/ (D.0055) Tujuan: Setelah Dukungan Tidur
04 Gangguan pola Observasi:
dilakukan tindakan
Oktob tidur  Identifikasi pola aktivitas dan
er berhubungan keperawatan 3x24 jam tidur
2021/ dengan  Identifikasi faktor pengganggu
diharapkan pola tidur
19.20 Hambatan tidur (fisik dan/atau psikologis)
fisiologis (nyeri) membaik, dengan  Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
kriteria hasil :
(mis. kopi, teh, alkohol, makanan
1. Keluhan sulit tidur mendekati waktu tidur, minum
banyak air sebelum tidur)
menurun
 Identifikasi obat tidur yang
2. Keluhan sering dikonsumsi
Terapeutik:
terjaga menurun
 Modifikasi lingkungan (mis.
3. Keluhan tidak puas pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
tidur menurun
 Batasi waktu tidur siang, jika
4. Keluhan pola tidur perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres
berubah menurun
sebelum tidur
5. Keluhan istirahat  Tetapkan jadwal tidur rutin
 tidak cukup menurun  Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
psikologis:gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Hari ke-1

Hari/t Diagnosa jam Implementasi Evaluasi Par

gl/shif af
t
Selasa (D.0077) Nyeri akut 21.30 SIKI : S :
/ berhubungan dengan Wita Manjemen nyeri Observasi - Ny.A
05 agen injuri (Fisik) 1. Mengidentifikasi lokasi, mengatakan
Oktob nyerinya
frekuensi nyeri (lokasi :
er berkurang
2021/ abdomen, frekuensi : - Ny. A
Mala mengatakan
hilang timbul)
m nyeri pada
2. Mengidentifikasi skala perut bagian
bawah bekas
nyeri ( skala: 8 (1-10)
op sc
3. Mengidentifikasi respon - Ny. A
mengatakan
nyeri nonverbal (Ny.A
sudah tidak
membungkukan terlalu sakit
saat bergerak
badannya)
- Ny. A
4. Mengidentifikasi factor mengatakan
nyeri saat
yang memperingan dan
ditekan
memperberat nyeri (saat masih terasa
O:
bergerak/ditekan)
- Ny. A
5. Mengidentifikasi budaya nampak
tenang
terhadap respon nyeri
- Masih
( Ny.A berzikir) meringis
kesakitan
6. Memonitor efek samping
saat ditekan
penggunaan analgetik pada
abdomen
(pemberian ranitidin,
mengurangi nyeri) P : Post Op Sc
7. Memonitor keberhasilan Q : nyeri seperti di
terapi komplementer tusuk-tusuk
yang sudah diberikan R : nyeri di bagian
Terapeutik abdomen bawah
- Memfasilitasi istirahat bekas op sc
tidur (menutup S : 4 (1-10)
sampiran, memberikan T : Hilang timbul
selimut) TTV :
TD : 112/81 mmHg
- Mengontrol lingkungan
N : 79 x/menit
yang memperberat nyeri T : 36,4ºC
RR : 22 x/menit
(menutup jendela,
A:
mengurangi kecepatan Masalah teratasi
kipas angin). sebagian
- Memberi teknik non P:
 farmakologis untuk Intervensi
dilanjutkan
meredakan nyeri
(menganjurkan tehnik
relaksasi napas dalam)
Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri (terjadinya
abnormal organ dalam)
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri (tehnik
relaksasi napas dalam)
- Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
- menganjurkan monitor
nyeri secara mandiri
(tehnik relaksasi napas
dalam)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu,
(ranitidin)
Selasa (D.0055) Gangguan 21.30 Dukungan Tidur S:
/05 pola tidur Wita Observasi: - Ny. A
Oktob berhubungan dengan  Mengidentifikasi mengatakan
er Hambatan fisiologis faktor pengganggu tidur nyerinya
2021/ (nyeri) (kondisi fisik/kesehatan) sudah
Mala berkurang
m Terapeutik: - Ny. A
 Memodifikasi mengatakan
lingkungan (menutup sudah bisa
jendela dan sampiran, tidur
mengurangi meskipun
kecepatan kipas kadang-
angin) kadang
 
Membatasi waktu terbangun
tidur siang, jika perlu pada malam
 Memfasilitasi hari
menghilangkan stres - Ny. A
sebelum tidur (tehnik mengatakan
relaksasi napas istirahat/tidur
dalam) masih
 Lakukan prosedur terganggu
untuk meningkatkan O:
kenyamanan - Ny. A
(pemberian minuman bertenaga
hangat) dan bisa
 Menyesuaikan jadwal berjalan ke
pemberian obat WC
dan/atau tindakan meskipun
untuk menunjang masih
siklus tidur-terjaga ditemani
Edukasi suami
 Menjelaskan - Kondisi fisik
pentingnya tidur Ny. A terlihat
cukup selama sakit segar
 Menganjurkan TTV :
menepati kebiasaan TD : 112/81 mmHg
waktu tidur N : 79 x/menit
 Menganjurkan T : 36,4ºC
menghindari RR : 22 x/menit
makanan/minuman A:
yang mengganggu Masalah teratasi
tidur
sebagian
Mengajarkan relaksasi
cara nonfarmakologi P:
(relaksasi napas dalam) Intervensi
dilanjutkan

Hari ke-2

Hari/t Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

gl/shif
t
Kamis (D.0077) Nyeri akut 09.00 S :
/ berhubungan dengan agen Wita - Ny. A mengatakan tidak nyeri
07 injuri (Fisik) lagi
Oktob - Ny. A mengatakan sudah tidak
er sakit saat bergerak dan
2021/ beraktivitas
Pagi - Ny. A mengatakan nyeri saat
ditekan
O:
- Ny. A nampak tenang
- Masih kesakitan saat ditekan
pada abdomen

P : Post Op Sc
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di bagian abdomen bawah
bekas op sc
S : 2 (1-10)
T : Hilang timbul
TTV :
TD : 119/78 mmHg
N : 85 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,5ºC

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Kamis (D.0055) Gangguan pola 09.00 S:
/ tidur berhubungan dengan Wita - Ny. A mengatakan nyerinya
07 Hambatan fisiologis sudah berkurang
Oktob (nyeri) - Ny. A mengatakan sudah bisa
er tidur
2021/ - Ny. A mengatakan istirahat/tidur
Pagi sudah membaik
O:
- Ny. A bertenaga dan bisa
melakukan aktivitas mandiri

- Kondisi fisik Ny. A terlihat segar

TTV :
TD : 119/78 mmHg
N : 85 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,5ºC

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan