ASESMEN RISIKO JATUH No. RM : …………………………………….

PADA PASIEN Nama : …………………………………….

RAWAT JALAN Tgl. Lahir / Umur : …………………………… ( Lk/Pr )
(SKALA TIMED UP AND GO)
*Diisi dengan tanda ceklis (√)
1. Pengkajian
No. Pengkajian Penilaian Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam
…………….. …………….. …………….. ……………..
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A. Cara Tidak seimbang /
berjalan sempoyongan / limbung
pasien Jalan menggunakan alat
(salah satu bantu (kruk, tripot, kursi
atau lebih) roda, orang lain)
B. Menopang Tampak memegang
saat akan pinggiran kursi atau meja
duduk atau benda lain, sebagai
penopang saat akan
duduk.

2. Hasil
No. Hasil Penilaian/Pengkajian Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam
…………….. …………….. …………….. ……………..
Ket Ket Ket Ket
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu

dari a/b
3 Risiko Tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No. Hasil Kajian Tindakan Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam
…………….. …………….. …………….. ……………..
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Tidak Tidak ada
Berisiko tindakan
2 Risiko Edukasi
Rendah
3 Risiko Pasang pita
Tinggi kuning di
pergelangan
tangan
Edukasi

TTD Nama Petugas

( ) ( ) ( ) ( )

RM/RSUBM/27