KLINIK PRATAMA AR ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS 440/10437/415.17/2020

Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798 Email klinkarrohmah@gmail.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Nomor RM : …………………………………… Jenis Kelamin : L/P
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………… Umur : bln/th
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Diisi Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………… Jam: ………………...............

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian

1. PENGKAJIAN

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

1 Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih
a. Tidak Seimbang/sempoyongan/limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran
kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk)

2. HASIL

No Hasil Dasar Penilaian Keterangan

1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Risiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

3. TINDAKAN

No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & ttd Petugas

1 Tidak Berisiko Tidak Ada Tindakan
2 Risiko Rendah Edukasi
3 Risiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi