DINAS : .................................................
HARI/TGL : .................................................
JAM DINAS : .................................................
REGU : .................................................
KETERANGAN
NO JENIS JUMLAH
NAMA TSK
1 LAKI-LAKI ORANG
2 PEREMPUAN ORANG
A. KEJAHATAN : PERKARA
B. KEBAKARAN : PERKARA
C. PELANGGARAN : PERKARA
D. LAKA LANTAS : PERKARA
E. TIPIRING : PERKARA
F. LAIN-LAIN : PERKARA
MENGETAHUI
KAPOLSEK DEMPO TENGAH
EKA HARLIANSYAH, SE
INSPEKTUR POLISI DUA NRP. 85031893