LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

NO URAIAN BESARAN TERTINGGI

HIBAH
I BADAN
1. Badan Kesehatan Rp. 300.000.000
Badan Kependidikan, Kepemudaan
2. Rp. 300.000.000
dan Olahraga
Badan kebudayaan dan
3. Rp. 300.000.000
kepariwisataan

4. Badan Sosial dan Keagamaan Rp. 300.000.000

II ORGANISASI KEMASYARAKATAN
1. Berbadan Hukum Yayasan Rp. 250.000.000

2. Berbadan Hukum Perkumpulan Rp. 200.000.000

III LEMBAGA
Lembaga Pertanian/
1. Peternakan/Perikanan/ Rp. 50.000.000
Perkebunan/Perekonomian

2. Lembaga Keagamaan Rp. 50.000.000

3. Lembaga Pendidikan Rp. 30.000.000

4. Lembaga Profesi Rp. 15.000.000

5. Lembaga Sosial, Seni dan Budaya Rp. 10.000.000

6. Lembaga Kepemudaan dan Olahraga Rp. 10.000.000

BANTUAN SOSIAL
1. Panti Asuhan Rp. 30.000.000

2. Kelompok Usaha Rp. 10.000.000

3. Berobat Lanjut Rp. 10.000.000

4. Duka Wafat Rp. 10.000.000

5. Pendidikan S3 Rp. 15.000.000

6. Pendidikan S2 Rp. 10.000.000

7. Pendidikan S1 Rp. 5.000.000

8. Pendidikan Diploma Rp. 2.500.000

9. Usaha Perorangan Rp. 3.000.000

10. Petugas Kebersihan Rp. 1.000.000

11. Korban Bencana Rp. 10.000.000

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN II

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR :
TENTANG :

EVALUASI USULAN TERTULIS

HIBAH PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Nama Proposal :
Penanggungjawab :
Alamat :

1. Keberadaan Badan/Lembaga/Ormas
a. Dasar pembentukan :
b. Keberadaan kantor/Sekretariat :

2. Kepengurusan
a. Dasar pembentukan pengurus :
b. Keberadaan pengurus inti (Ketua, Sekretaris dan Bendahara)

3. Kegiatan Badan/Lembaga/Ormas
Dijelaskan bentuk kegiatannya dan ketersambungannya dengan program pembangunan pemerintah daerah Prov.
a.
NTB
b. Bagaimana pelaksanaan kegiatannya. (kapan mulai dilaksanakan dan kapan berakhirnya)

4. Administrasi
a. Kategori Penerima Hibah
Badan
Lembaga
Organisasi Kemasyarakatan
b. Surat Permohonan yang diajukan oleh calon penerima hibah kepada Gubernur Ada/Tidak Ada
c. Sistematika Usulan tertulis/proposal yang diajukan oleh calon penerima hibah yang meliputi lengkap/Tidak
(Maksud dan Tujuan, Sasaran, RAB, Penutup ditanda tangan oleh Pimpinan dan stempel lengkap
basah.

TIM EVALUASI

1. (Koordinator)
2. (Anggota)
3. (Anggota)
dst ....

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

REKOMENDASI KEPALA SKPD ATAS CALON PENERIMA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

NO. NAMA PENERIMA ALAMAT NILAI

1 2 3 4

JUMLAH

Kepala SKPD,

……………………………………………….
NIP.

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI

LAM 3 5
LAMPIRAN IV
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN HIBAH UANG YANG DITERIMA

NO. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH

1 2 3 4

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

ttd

M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI

LAM 4 6
LAMPIRAN V

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN JUMLAH HIBAH BARANG/JASA YANG DITERIMA

JUMLAH
NO. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA
BARANG/JASA
1 2 3 4

Kepala SKPD,

……………………………………….
NIP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI

LAM 5 7
LAMPIRAN VI
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

KOP DINAS/BADAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Dinas/ Badan ...

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa usulan tertulis dari …………………
telah diteliti kelengkapan dokumennya sesuai ketentuan yang berlaku sebagai bahan proses pencairan
pada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi NTB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, ………………….
KEPALA DINAS /BADAN/BIRO
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

NAMA LENGKAP
Gol/Ruang
NIP. …………………….

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN VII
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Penerimaan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi NTB,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam rangka Penerimaan Hibah ini;

3. Dana Hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggara Biaya (RAB)
dan/atau Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

4. Apabila saya/kami melanggar hal-hal yang tersebut pada angka 1, angka 2 dan angka 3,
saya/kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, dituntut ganti rugi atas kerugian daerah dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mataram, ………………..

Penerima Dana Hibah,

……………………………….

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN VIII
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan Hibah sebesar Rp............. (...............) untuk .................................................
telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal.
Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan dana
Hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab mengembalikan/menyetor kerugian daerah
tersebut ke rekening kas daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Mataram, ………………….
Penerima Hibah,

Materai 6.000

NAMA LENGKAP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
gan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
LAMPIRAN IX
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

KOP PERANGKAT DAERAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA
Nomor : …………………………………..

Pada hari ini ………... tanggal ……... Bulan ………………... Tahun ………………………..., kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP. :
Jabatan : Kepala Dinas/Badan ……… Provinsi Nusa Tenggara Barat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Penerima Hibah

Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa pada hari ini dan tanggal tersebut di atas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan
…………………………..……... dalam keadaan baik dan lengkap kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima penyerahan barang/jasa tersebut dalam keadaan baik dan lengkap.

No. Jenis Barang/Jasa Spesifikasi Volume / Jumlah Ket.

1.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Mataram, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,

Penerima Hibah Kepala Dinas/Badan

NIP. …………...

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN X
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan Hibah sebesar Rp .......................................................

(.............................................) untuk ................................................. telah digunakan
sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal. Apabila
dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan
dana Hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab mengembalikan/menyetor
kerugian daerah tersebut ke rekening kas daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Mataram, ………………….

Penerima Hibah,

Materai
6.000

NAMA LENGKAP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN XI
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH/BANTUAN SOSIAL*

A KATA PENGANTAR
(diuraikan minimal 1 (satu) paragraf

B LAPORAN KEGIATAN
(diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan antara lain : perihal waktu pelaksanaan, tempat kegiatan,
hasil-hasil yang dicapai dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok
dengan semestinya)

C LAPORAN KEUANGAN
Rincian Penggunaan dana Hibah/Bantuan Sosial seperti tergambar dalam tabel berikut :
NO URAIAN ANGGARAN REALISASI SISA DANA

D PENUTUP
(berisi kata-kata penutup)

........., ………………….
Penerima Hibah/Bantuan Sosial

NAMA LENGKAP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN XII
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA

SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

I. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN SKPD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SKPD …………………………………….
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER ……..

(Dalam Rupiah)
Nomor Anggaran Setelah
Uraian Realisasi Lebih (Kurang)
Urut Perubahan
1 Pendapatan
1.1 Pendapatan Asli Daerah
1.1.1 Pendapatan pajak daerah *)
1.1.2 Pendapatan retribusi daerah
1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
Jumlah
2 Belanja
2.1 Belanja Tidak Langsung
2.1.1 Belanja Pegawai
2.2 Belanja Langsung
2.2.1 Belanja Pegawai
2.2.2 Belanja Barang dan Jasa
2.2.2.1 Belanja Hibah Barang
2.2.2.1.1 Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak
ketiga/masyarakat.
2.2.2.2 Belanja Bantuan Sosial Barang
2.2.2.2.1 Bantuan Sosial barang yang diserahkan kepada
pihak ketiga/masyarakat.
2.2.2.3 Belanja barang untuk diserahkan kepada pihak
ketiga/masyarakat selain hibah dan bantuan sosial **).
2.2.2.XX Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial

2.2.3 Belanja Modal

Jumlah
Surplus / (Defisit)

*) Khusus untuk SKPD yang melaksanakan tugas pemungutan pajak.

**) Tersmasuk penganggaran hadiah yang diberikan pada kegiatan dalam suatu perlombaab atau penghargaan atas suatu prestasi
II. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER ……..

(Dalam Rupiah)
Nomor Anggaran Setelah
Uraian Realisasi Lebih (Kurang)
Urut Perubahan
1 Pendapatan
1.1 Pendapatan Asli Daerah
1.1.1 Pajak daerah *)
1.1.3 Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan
1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
1.2 Dana Perimbangan
1.2.1 Dana Bagi Hasil
1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak
1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam
1.2.2 Dana Alokasi Umum
1.2.3 Dana Alokasi Khusus
1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah
1.3.1 Pendapatan Hibah
1.3.2 Dana Darurat
1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak Dari Provinsi dan Pemerintah
daerah Lainnya
1.3.4 Dana Penesuaian dan Otonomi Khusus
1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah
Lainnya
Jumlah Pendapatan
2 Belanja
2.1 Belanja Tidak Langsung
2.1.2 Belanja Bunga
2.1.3 Belanja Subsidi
2.1.4 Belanja Hibah
2.1.5 Belanja Bantuan Sosial
2.1.6 Belanja Bagi Hasil
2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan
2.1.8 Belanja Tidak Terduga
Jumlah Belanja
SURPLUS / (DEFISIT)
3 Pembiayaan Daerah
3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah
3.1.1 Penggunaan SILPA
3.1.2 Pencairan Dana Cadangan
3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan
3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah
3.1.5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman
3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah
Jumlah Penerimaan
3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah
3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan
3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah
3.2.3 Pembayaran Pokok Utang
3.2.4 Pemberian Pinjaman Derah
Jumlah Pengeluaran
Pembiayaan Netto
3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)
LAMPIRAN XIIa
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL DAN
BANTUAN SOSIAL

III. FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian SATKER 1 SATKER 2 PPKD Gabungan

1 Pendapatan
2 Pendapatan Asli Daerah
3 Pendapatan pajak daerah *) XXX XXX XXX
4 Pendapatan retribusi daerah XXX XXX XXX
5 Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan XXX XXX
6 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah XXX XXX XXX XXX
7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah XXX XXX XXX
8 Dana Perimbangan XXX XXX
9 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah XXX XXX
10 Jumlah Pendapatan XXX XXX XXX XXX
11 Belanja
12 Belanja Tidak Langsung XXX XXX XXX XXX
12.1 Belanja Pegawai XXX XXX XXX
12.2 Belanja Bunga XXX XXX
12.3 Belanja Subsidi XXX XXX
12.4 Belanja Hibah XXX XXX
12.5 Belanja Bantuan Sosial XXX XXX
12.6 Belanja Bagi Hasil XXX XXX
12.7 Belanja Bantuan Keuangan XXX XXX
12.8 Belanja Tidak Terduga XXX XXX
13 Belanja Langsung XXX XXX XXX
13.1 Belanja Pegawai XXX XXX XXX
13.2 Belanja Barang dan Jasa XXX XXX XXX
13.2.1 Belanja Hibah Barang XXX XXX XXX
13.2.1.1 Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak XXX XXX XXX
ketiga/masyarakat.
13.2.2 Belanja Bantuan Sosial Barang XXX XXX XXX
13.2.2.1 Bantuan Sosial barang yang diserahkan kepada XXX XXX XXX
pihak ketiga/masyarakat.
13.2.2.2 Belanja barang untuk diserahkan kepada pihak XXX XXX XXX
ketiga/masyarakat selain hibah dan bantuan sosial
**).
13.2.3 Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial XXX XXX XXX
13.3 Belanja Modal XXX XXX XXX
14 Jumlah Belanja XXX XXX XXX XXX
15 Surplus / defisit XXX XXX XXX XXX
16 Pembiayaan Daerah
17 Penerimaan Pembiayaan XXX XXX
18 Penerimaan Pembiayaan XXX XXX
19 Pembiayaan Netto XXX XXX
20 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) XXX XXX
LAMPIRAN XIIb
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

A. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN
PEMERINTAH DAERAH

No Uraian Gabungan Uraian Pemda

1 Pendapatan Pendapatan
2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah
3 Pendapatan pajak daerah *) XXX Pendapatan pajak daerah *) XXX
4 Pendapatan retribusi daerah XXX Pendapatan retribusi daerah XXX
5 Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan XXX Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan XXX
6 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah XXX Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah XXX
7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah XXX Jumlah Pendapatan Asli Daerah XXX
8 Dana Perimbangan XXX Dana Transfer XXX
9 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah XXX Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah XXX
10 Jumlah Pendapatan XXX Jumlah Pendapatan XXX
11 Belanja Belanja
12 Belanja Tidak Langsung XXX Belanja Operasi XXX
12.1 Belanja Pegawai XXX Belanja Pegawai XXX
12.2 Bunga XXX Belanja Barang dan Jasa XXX
12.3 Subsidi XXX
12.4 Hibah XXX Bunga XXX
12.5 Bantuan Sosial XXX Subsidi XXX
13 Belanja Langsung XXX Hibah XXX
Belanja Pegawai XXX Bantuan Sosial XXX
Belanja Barang dan Jasa XXX Belanja Modal XXX
Belanja Hibah Barang XXX XXX
1) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada XX
pihak ketiga/masyarakat.
2) Bantuan Sosial barang yang diserahkan XX
kepada pihak ketiga/masyarakat.
3) Barang/jasa selain 1) dan 2) XX
Belanja Modal XXX XXX
14 Jumlah Belanja XXX Jumlah Belanja XXX
15 Surplus / defisit XXX Surplus / defisit XXX
16 Pembiayaan Daerah Pembiayaan Daerah
17 Penerimaan Pembiayaan XXX Penerimaan Pembiayaan XXX
18 Penerimaan Pembiayaan XXX Penerimaan Pembiayaan XXX
19 Pembiayaan Netto XXX Pembiayaan Netto XXX
20 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) XXX Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) XXX

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN XIII

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
EVALUASI USULAN TERTULIS
BANTUAN SOSIAL PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Nama Proposal :
Penanggungjawab :
Alamat :

1. Keberadaan Kelompok/Perorangan
a. Telah diketahui oleh Desa/Kelurahan setempat
b. Keberadaan kantor/Sekretariat/posko :

2. Kepengurusan
a. Kepengurusan tidak fiktif
b. Keberadaan/domisili pengurus inti (Ketua, Sekretaris dan Bendahara)

3. Kegiatan Kelompok/perorangan
a. Tujuan pemberian bantuan sosial
rehabilitasi sosial
perlindungan sosial
pemberdayaan sosial
jaminan sosial
penanggulangan kemiskinan
penanggulangan bencana

4. Administrasi
a. Surat Permohonan yang diajukan oleh calon penerima hibah kepada Gubernur Ada/Tidak Ada
b. Sistematika Usulan tertulis/proposal yang diajukan oleh calon penerima hibah yang meliputi lengkap/Tidak
(Maksud dan Tujuan, Sasaran, RAB, Penutup ditanda tangan oleh Pimpinan dan stempel lengkap
basah.

TIM EVALUASI

1. (Koordinator)
2. (Anggota)
3. (Anggota)
dst ....

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI
LAMPIRAN XIV
PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

NO. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH

1 2 3 4

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

ttd

M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI

LAM 14 23
LAMPIRAN XV

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN JUMLAH BANTUAN SOSIAL BARANG/JASA

JUMLAH
NO. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA
BARANG/JASA
1 2 3 4

Kepala SKPD,

……………………………………….
NIP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

M. ZAINUL MAJDI

LAM 15 24