KOP MASJID/MUSHOLA/

PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Nomor : ….
Lampiran : 1 (Satu) Bundel Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan/ Renofasi Masjid/ Mushola/ Pon-Pes
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Provinsi Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Di_
Bandar Lampung
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Teriring salam dan doa semoga bapak/ ibu dan kita semua senantiasa dalam keadaan sehat wal
afiat serta dalam lindungan dan rahmat Allah Subhanahu ataala. Shalawat serta salam senantiasa
tercurah atas junjungan kita nabiyullah Muhammad Sallallahu Alaihi Wasallam. Semoga kelak
diqyaumul akhir kita mendapat syafaatnya. Aamiin.

Bersama ini kami Pengurus Masjid/ Mushola/ Ponpes …………………. menyampaikan

permohonan bantuan dana Renofasi Masjid/ Mushola/Ponpes kepada Bapak Gubernur Provinsi
Lampung.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas kesediaan dan bantuannya kami haturkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Daya Murni, …. Januari 2021

PENGURUS MASJID/ MUSHOLA/ PONPES

TTD STEMPEL TTD

NAMA KETUA MASJID/MUSHOLA/PONPES NAMA SEKRETARIS MASJID / MUSHOLA/ PONPES

KETUA SEKRETARIS

MENGETAHUI
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
Kepala Desa …………… Kepala KUA

TTD DAN STEMPEL TTD DAN STEMPEL

NAMA KEPALA DESA NAMA KEPALA KUA

NIP………………………… NIP………….

A.   PENDAHULUAN
        
MUSHOLLA AL IKHLAS yang terletak di Daya Murni Kabupaten Tulang Bawang Barat
berdiri sejak tahun 2002, dan sudah mengalami renovasi 2 kali.  Namun saat ini kondisinya
masih belum mencukupi dikarenakan bertambahnya populasi masyarakat di sekitar musholla
dan membutuhkan penambahan kapasitas dan fasilitas musholla. 
        Panitia pembangunan musholla merencanakan pembangunan kembali menjadi 2 lantai, agar
dapat menampung jamaah yang banyak tersebut.  Karena keadaan ekonomi warga yang tidak
memungkinkan untuk sepenuhnya swadaya membiayai pembangunan tersebut, maka kami
sangat mengharapkan Bapak Gubernur Provinsi Lampung dapat mengabulkan serta merestui
permohonan bantuan dana untuk melanjutkan pembangunan musholla tersebut.

B.   DASAR KEGIATAN

Mengingat dan menyadari bahwa MUSHOLLA AL IKHLAS tidak dapat lagi menampung
jamaah terutama pada saat puncak kegiatan-kegiatan peringatan dan pengajian di hari besar
Islam dan juga saat shalat tarawih dikarenakan pesatnya perkembangan penduduk dan belum
sempurna pembangunannya, tentu diperlukan sarana tambahan baik berupa pembangunan
perluasan musholla agar lebih memadai, sekaligus juga untuk menjadikan musholla sebagai
pusat kegiatan masyarakat sekitarnya dalam berbagai aspek kehidupan masyarakat baik itu
kegiatan ibadah, pendidikan dan pengajian, maupun aspek-aspek lainnya.
Merespon hal tersebut di atas dan juga adanya amal baik masyarakat yang telah
mewakafkan kembali sebidang tanahnya untuk perluasan musholla dan sejumlah jamaah lainnya
yang sudah memberikan dana awal untuk biaya pembangunan perluasan dan penambahan
fasilitas musholla serta fasilitas penunjang pendidikan dan kegiatan keislaman lainnya, maka
dipandang perlu untuk segera memulai pelaksanaan proses pembangunan perluasan dan
penambahan fasilitas musholla.
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
Untuk itu maka berdasarkan musyawarah warga jamaah MUSHOLLA AL IKHLAS telah
diputuskan pembentukan panitia pembangunan musholla, yang mana musyawarah tersebut telah
dilaksanakan pada tanggal 13 Oktober 2020.

C.   NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini dilaksanakan oleh Pengurus MUSHOLLA AL IKHLAS.

D.   LOKASI KEGIATAN

Lokasi kegiatan sekaligus kantor sekretariat panitia pembangunan berada di lokasi yang
sama dengan lokasi musholla yang bertempat di Desa Daya Murni, Kecamatan Tumijajar,
Kapupaten Tulang Bawang Barat.

E.   TUJUAN KEGIATAN

Membuat sarana ibadah yang cukup baik dan dapat menampung jamaah secara menyeluruh
yang dapat membuat jamaah khusuk, nyaman dan menyenangkan dalam menjalankan sholat dan
kegiatan syiar Islam lainnya.
Mempersiapkan musholla beserta fasilitas pendukungnya untuk tujuan dan fungsi
kemaslahatan masyarakat yang lebih luas, tidak hanya sebagai tempat pelaksanaan ibadah shalat
berjamaah lima waktu dan pengajian-pengajian informal saja. Di masa depan, bangunan
musholla yang sudah diperluas beserta fasilitasnya dapat juga dimanfaatkan untuk
penyelenggaraan pendidikan formal ataupun untuk memberikan bekal pendidikan keislaman
lainnya serta untuk membimbing masyarakat yang berniat untuk mendalami pemahaman alquran
dan tahfidznya.

F.   SUMBER DANA

1. Kas Masjid/ Muhsola/ Pon-Pes

2. Iuran Jamaah
3. Sumbangan Dari Lembaga Lain/ Perorangan yang Tidak Mengikat
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

I.    PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat, besar harapan kami segenap panitia pembangunan musholla
agar permohonan ini dikabulkan beserta restu serta kucuran dana dari Bapak Gubernur Provinsi
Lampung. Untuk itu kami haturkan terima kasih.

PENGURUS MASJID/ MUSHOLA/ PONPES

TTD STEMPEL TTD

NAMA KETUA MASJID/MUSHOLA NAMA SEKRETARIS MASJID / MUSHOLA

KETUA SEKRETARIS
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran 1

SUSUNAN PENGURUS MASJID/ MUSHOLA

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Mengetahui,

KUA Kecamatan Tumijajar

TTD DAN STEMPEL

NAMA KEPALA KUA

NIP….

Lampiran II

RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Uraian Banyak Harga Satuan Jumlah

1 SEMEN 50 SAK Rp 55.000,- Rp 2.750.000,-

2 PASIR 1 Mobil Kecil Rp 250.000,- Rp 250.000,-

3 KERAMIK 200 DUS Rp 60.000,- Rp 12.000.000,-

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Jumlah Rp 15.000.000,-

Daya Murni, 2 Januasi 2021

PENGURUS MASJID

TTD STEMPEL TTD

NAMA KETUA MASJID/MUSHOLA NAMA SEKRETARIS MASJID / MUSHOLA

KETUA SEKRETARIS

Lampiran III

FOTO BANGUNAN MASJID/ MUSHOLA/PON-PES

(PLANG, NAMPAK DEPAN, SAMPING, BELAKANG)

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran IV

SURAT KETERANGAN DOMISILI MASJID/ MUSHOLA/PONPES

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran V

FOTOKOPI KTP KETUA DAN SEKRETRIS

PENGURUS MASJID/ MUSHOLA/PONPES

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran VI

FOTOKOPI REKENING BANK LAMPUNG

(ATAS NAMA KETUA / LEMBAGA) MASJID/ MUSHOLA/PONPES

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran VII
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
FOTOKOPI NPWP

(ATAS NAMA KETUA / LEMBAGA) MASJID/ MUSHOLA/PONPES

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
Lampiran VIII

STEMPEL BASAH MASJID/ MUSHOLA/PONPES

CAP STEMPEL BASAH

 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran IX

FOTOKOPI AKTA NOTARIS PENDIRIAN DAN KEMENKUMHAM

(KHUSUS UNTUK PONDOK PESANTREN)
 KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN
KOP MASJID/MUSHOLA/
PONDOK PESANTREN

Lampiran X

FOTOKOPI IZIN OPRASIONAL

(KHUSUS UNTUK PONDOK PESANTREN)