RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA INDENTITAS PASIEN FORM : 21

JLL. PB SUDIRMAN NO. 45 Telp. 0331-484674 Jember

RINGKASAN PASIEN PULANG

ALASAN MRS

ANAMNESE

PENYAKIT PENYERTA

HASIL PEMERIKSAAN
SAAT MRS
( Fisik dan Pemeriksaan Penunjang )

DIAGNOSA UTAMA Kode :

DIAGNOSA SEKUNDER Kode :
DIAGNOSA KOMPLIKASI Kode :
KEADAAN WAKTU KELUAR RUMAH SAKIT 1. Sembuh 2. Membaik 3. Mati < 48 Jam

4. Mati > 48 Jam 5. Belum Sembuh

Status Present :
BP : / mmHg
HR :
Tingkat Kesadaran :
RR : X/Mnt
Spo2:
Suhu :

1. Diijinkan Pulang 2. Pulang Permintaan Sendiri

CARA KELUAR RUMAH SAKIT
3. Dirujuk Ke Rs 4. Melarikan Diri
SEBAB MENINGGAL

INTRUKSI TINDAK LANJUT / KONTROL

Jember,
Yang diberi Penjelasan Yang Memberi Penjelasan
Pasien/ Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(Tanda tangan dan nama terang) (Tanda tangan dan nama terang )
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA INDENTITAS PASIEN FORM : 21

JLL. PB SUDIRMAN NO. 45 Telp. 0331-484674 Jember