Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KASUS KEMATIAN BAYI BARU LAHIR

NOMOR KTP IBU : UMUR BAYI : MINGGU


PEKERJAAN IBU : HAMIL KE :
NAMA LENGKAP IBU : UMUR KEHAMILAN : MINGGU
PROVINSI : TANGGAL MASUK RSUD :
KABUPATEN/KOTA : TANGGAL MENINGGAL :
KECAMATAN : JAM MENINGGAL WIB
DESA/KELURAHAN : JENIS TEMPAT MENINGGAL DALAM PERJALANAN
LAMA TINGGAL 6 BULAN KE ATAS FASKES SENDIRI
DIBAWAH 6 BULAN BERAT LAHIR BAYI GRAM
NOMOR MR : BERAT BAYI SAAT MENINGGAL GRAM
CONTACT PERSON : JENIS KELAMIN
UMUR IBU : TAHUN KEHAMILAN TUNGGAL/KEMBAR

ADA KELAINAN BAWAAN :

DUGAAN SEBAB KEMATIAN BAYI :

KELUHAN/GEJALA UTAMA SEBELUM BAYI MENINGGAL :

DIAGNOSIS :

KRONOLOGIS KEJADIAN :

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................

Mengetahui: Gunungsitoli, ………….,……………,2021


Kepala Instalasi …………… Kepala Ruangan…………

dr. …………………………………….. ……………………………………………..


NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai