LAPORAN KASUS

BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

BY................................................
NAMA ORANG TUA
NY :......................................
TN :.......................................
KELURAHAN ...............................................
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS .............................
PELACAKAN KEMATIAN WAJIB DISERTAKAN :
1. FC KOHORT IBU DAN BAYI
2. FC BUKU KIA
3. FC KTP
4. FC KK

Presentasi Kasus : Kematian Bayi

Diwilayah : Puskesmas……………

Hasil Autopsi Verbal

Responden : ................ ( isi dengan namanya )
Hubungan : ................ ( isi dengan apa hubungannya dengan ibu)

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
BERAT BADAN :
PANJANG BADAN :

II. IDENTITAS ORANG TUA

II. A. IBU
NAMA :
UMUR :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
UMUR KAWIN :
LAMA KAWIN :
BERAPA KALI :
PENGHASILAN :
ALAMAT DOMISILI :

ALAMAT KTP :
 NO. KTP : KTP IBU :
KTP SUAMI :
III. B. BAPAK
NAMA SUAMI :
UMUR :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
UMUR KAWIN :
LAMA KAWIN :
BERAPA KALI :
PENGHASILAN :
ALAMAT DOMISILI :

IV. RIWAYAT HAID

Haid terakhir :
Perkiraan persalinan :

V. RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN SEBELUMNYA

ANAK KEHAMILAN CARA PENOLONG HIDUP MATI KETERANGAN

NOMOR BERSALIN

VI. HUBUNGAN DENGAN KELUARGA / MASYARAKAT




 Jaminan Kesehatan :

VII. RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Ibu:

Riwayat Penyakit Keluarga :

VIII. RIWAYAT KEHAMILAN INI
IMT :
BB :
TB :
LILA :
PCV :
MAP :
ROT :
BMI :
Hasil Usg :
Hasil Pemeriksaan Yang Lain :
Periksa kehamilan :
 Tribulan I :
 Tribulan II :
 Tribulan III :

IX. RIWAYAT PEMBERIAN IMUNISASI

X. KRONOLOGIS PERSALINAN

Surabaya,

Bidan Koordinator Bidan Kelurahan………….

 .
NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………

.
NIP.