( DRAFT SURAT KETERANGAN LAHIR ) UMUM BPJS ( DRAFT SURAT KETERANGAN LAHIR ) UMUM BPJS
HARI / TGL. LAHIR : JAM LAHIR : WITA HARI / TGL. LAHIR : JAM LAHIR : WITA
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI PEREMPUAN JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI PEREMPUAN
AGAMA : AGAMA :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
AGAMA : AGAMA :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
TELEPON / HP : TELEPON / HP :
DOKTER DOKTER
: :
KANDUNGAN KANDUNGAN
DOKTER ANAK : DOKTER ANAK :
CATATAN CATATAN
(i) JIKA TIDAK / BUKAN / BELUM MENIKAH SECARA SAH, JANGAN DIISI (i) JIKA TIDAK / BUKAN / BELUM MENIKAH SECARA SAH, JANGAN DIISI
(ii) HARUS DIISI DENGAN NAMA IBU YANG MELAHIRKAN (ii) HARUS DIISI DENGAN NAMA IBU YANG MELAHIRKAN
DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT SESUAI DENGAN YANG SEBENARNYA DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT SESUAI DENGAN YANG SEBENARNYA
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )