Anda di halaman 1dari 2

RSIA KASIH IBU MANADO STATUS PASIEN KAMAR RSIA KASIH IBU MANADO STATUS PASIEN KAMAR

( DRAFT SURAT KETERANGAN LAHIR ) UMUM BPJS ( DRAFT SURAT KETERANGAN LAHIR ) UMUM BPJS

NAMA BAYI : NAMA BAYI :

HARI / TGL. LAHIR : JAM LAHIR : WITA HARI / TGL. LAHIR : JAM LAHIR : WITA

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI PEREMPUAN JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI PEREMPUAN

BERAT BADAN BERAT BADAN


: KG PROSES KELAHIRAN : KG PROSES KELAHIRAN
LAHIR LAHIR
PANJANG BADAN PANJANG BADAN
: CM NORMAL OPERASI (SC) : CM NORMAL OPERASI (SC)
LAHIR LAHIR

STATUS ANAK KE : STATUS ANAK KE :

NAMA AYAH (i) : NAMA AYAH (i) :

AGAMA : AGAMA :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

NAMA IBU (ii) : NAMA IBU (ii) :

AGAMA : AGAMA :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TELEPON / HP : TELEPON / HP :

DOKTER DOKTER
: :
KANDUNGAN KANDUNGAN
DOKTER ANAK : DOKTER ANAK :

CATATAN CATATAN

(i) JIKA TIDAK / BUKAN / BELUM MENIKAH SECARA SAH, JANGAN DIISI (i) JIKA TIDAK / BUKAN / BELUM MENIKAH SECARA SAH, JANGAN DIISI

(ii) HARUS DIISI DENGAN NAMA IBU YANG MELAHIRKAN (ii) HARUS DIISI DENGAN NAMA IBU YANG MELAHIRKAN

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT SESUAI DENGAN YANG SEBENARNYA DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT SESUAI DENGAN YANG SEBENARNYA

MANADO, ………………………………… 20 ……. MANADO, ………………………………… 20 …….


YANG MEMBAUT, YANG MEMBAUT,

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai