DATA PRIBADI
NAMA : UMUR :
TANGGAL LAHIR :
NO.TELP & HP : BERAT BADAN/TINGGI BADAN : /
EMAIL :
AGAMA :
ALAMAT TINGGAL :
STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK SENDIRI MILIK ORANG TUA SEWA RUMAH KOS
RENCANA MENIKAH / PUNYA ANAK DLM WAKTU DEKAT : YA TIDAK BILA YA, KAPAN:
RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : TAHUN LULUS: JURUSAN/UNIVERSITAS :
IPK :
RENCANA LANJUT STUDI : YA TIDAK BILA YA, KAPAN:
RIWAYAT KESEHATAN
MEROKOK : YA TIDAK
……..- ……..
……..- ……..
……..- ……..
KEKURANGAN PRIBADI :