BANK ATHMAR SYARIAH

FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN

REKENING DEPOSITO

NASABAH
NAMA LENGKAP :
NAMA ALIAS :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : TELEPON RUMAH
E-MAIL :
ALAMAT SESUAI KTP :
KODE POS :
TANDA PENGENAL : KTP SIM PASPOR KTM LAINNYA..................
NOMOR TANDA PENGENAL : MASA BERLAKU

AGAMA : ISLAM KRISTEN KACHOLIK HINDU BUDHA

JENIS REKENING : TABUNGAN DEPOSITO
NPWP : ADA, NOMOR
: .........................................................TIDAK ADA
SURAT DIKIRIM KE : KANTOR RUMAH AMBIL SENDIRI
STATUS PEMOHON : PRIBADI KUASA
HUBUNGAN DENGAN BANK : TERKAIT TIDAK TERKAIT
NAMA KONTAK : HUBUNGAN :
ALAMAT NAMA KONTAK : TELEPON :
PEKERJAAN : PELAJARAN/MHS PNS KARYAWAN SWASTA
TNI/POLRI KARY.BUMN/D PROFESIONAL
WIRASWASTA IBU RUMAH TANGGA
JABATAN :
SURAT PENUNJUKAN : (UNTUK KELOMPOK)
ALAMAT PEKERJAAN :
STATUS PERNIKAHAN : LAJANG MENIKAH JANDA/DUDA
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD SMP SMA D-1 D-2 S-1 S-2 S-3 S-3
STATUS GELAR : (MAKSIMAL : SH, Ir, SE, Dll)
PENGHASILAN PERBULAN : BAWAH 5 jt Rp.5 jt s/d Rp.15 jt Rp. 15 jt s/d Rp. 25 jt
SUMBER DANA : GAJI/UPAH USAHA LAINNYA.................
PENGGUNAAN DANA : SIMPANAN PENERIMAAN GAJI KEBUTUHAN RUMAH TANGGA
TRANSAKSI USAHA LAINNYA..............................
NAMA GADIS IBU KANDUNG :
NAMA PENGAMPU*) : (FOTO COPY IDENTITAS
TERLAMPIR)

bersama ini saya menyatakan bahwa:

1. Semua data isian diatas adalah benar
2. Menyetujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat umum yang berlaku pada pembukaan rekening di bank
athmar syariah
3. Dana yang saya setorkan dan pergunakan tidak berasal dari / untuk tujuan money laundering atau pencucian
uang
Petugas penerima Pemohon

(................................) (........................................)

DIISI OLEH BANK

Dengan ini bank athmar syariah menyetujui / menolak **) permohonan pembukaan rekening nasabah tersebut
diatas berupa rekening : Tabungan / Deposito / Giro / Kredit / lainnya **)
dengan rekening nomor: